Предоперационная подготовка и послеоперационное ведение гинекологических больных

Исход операции и отдаленные результаты во многом зависят от правильно установленных показаний к операции, обоснованно выбранного объема оперативного вмешательства и оценки общего состояния больной, поэтому при решении вопроса о плановой операции должно быть проведено всестороннее клиническое обследование больной для выявления сопутствующих заболеваний и осложнений.

Предоперационная подготовка.

Проводится по следующим принципам:

Тщательное предварительное обследование в условиях поликлиники или стационара с целью выявления любой патологии, способной привести к осложнениям во время операции и в послеоперационном периоде, а также отклонений в деятельности органов и систем испытывающих максимальные нагрузки в эти периоды (сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной).
Уточнение акушерско-гинекологического анамнеза, аллергологического анамнеза, наличия гемотрансфузий в прошлом.
Исследование лабораторных показателей: общий клинический анализ крови и мочи, биохимические показатели функции печени, почек, эндокринной системы, показатели свертывающей системы крови, группа крови и резус-фактор. По показаниям – показатели ВЭБ и КЩС.
Коррекция выявленных нарушений, при необходимости с привлечением соответствующих специалистов.(К примеру, при гиповолемии показана инфузионная терапия, при анемии – препараты железа или гемотрансфузия (в зависимости от тяжести и срочности операции), при наличии флебитов и тромбофлебитов – применение эластического бинтования, прямых антикоагулянтов (с отменой за 2-3 дня до операции)).
Плановую операцию необходимо проводить в первую фазу менструального цикла. Нельзя проводить операционное вмешательство при появлении острых воспалительных процессов верхних дыхательных путей, полости рта, внутренних органов, гнойничковых заболеваний кожи, при повышении температуры и изменении в анализах крови и мочи (если это не связано с основным заболеванием).
В питании необходимо ограничение клетчатки, преобладание легкоусвояемой пищи.
На кануне и перед операцией проводится медикаментозная подготовка (премедикация) для снятия психического напряжения и нормализации сна, профилактики вагусных рефлексов (бронхоспазм, брадиаритмия), гиперсаливации, а также опорожнение кишечника и мочевого пузыря.
При влагалищных операциях и III-IV степени чистоты влагалища в предоперационный период показана противовоспалительная терапия: операция проводится при I-II степени чистоты влагалища.
При наличии трофической язвы, псевдоэрозии, лейкоплакии и других патологических изменений на шейке матки в предоперационный период проводится расширенная кольпоскопия с прицельной биопсией и последующим патоморфологическим исследованием для решения вопроса об объеме операции.
При экстренной операции предоперационная подготовка сводится к минимуму: определение группы крови и резус-фактора, промывание желудка и удаление его содержимого, очистительная клизма (не следует применять при нарушенной внематочной беременности), начинают проводить инфузионно-трансфузионную терапию.

Послеоперационный период.

Ведение послеоперационного периода представляет собой не менее сложную задачу, чем сама операция, так как в это время могут возникнуть опасные осложнения, угрожающие здоровью и жизни больной.

Ведение послеоперационного периода осуществляется в ОРИТ, ПРИТ или послеоперационной палате, которая должна быть оснащена соответствующим образом. Наблюдение за больной ведут хирург, проводивший операцию, анестезиолог и специально подготовленная медсестра, осуществляющая мониторинг за состоянием пациентки и врачебные назначения.

Мероприятия послеоперационного периода включают:

Обезболивание. Полноценное обезболивание является одним из важнейших компонентов послеоперационного ведения больных. Болевая импульсация из области оперативного вмешательства не только подавляет эмоциональную и физическую активность больной, но и усугубляет расстройства дыхания, кровообращения, нарушает гормональную функцию, метаболизм, истощает энергоресурсы и замедляет репаративные процессы. Для анестезии могут применяться наркотические анальгетики (промедол), ненаркотические анальгетики (кетонал), а также варианты проводниковой анестезии.
Профилактика и интенсивная терапия острых нарушений дыхания. Возможны следующие варианты расстройств дыхания: при расстройствах центральных и периферических механизмов регуляции дыхания – проведение ИВЛ; при ограничении дыхательных экскурсий грудной клетки – обезболивание, оксигенотерапия; при нарушении проходимости дыхательных путей – ранняя активизация больной (на второй день разрешается вставать в постели, на третий – ходить), стимуляция кашля, вибромассаж грудной клетки, постуральный дренаж, воздуховоды (при западении языка), дыхательная гимнастика; при ограничении подвижности легких в следствии пневмоторакса – постановка плеврального дренажа; для профилактики ТЭЛА – раннее вставание, пассивная и активная гимнастика, эластическое бинтование, препараты влияющие на реологические свойства крови, прямые антикоагулянты в низких дозах.
Профилактика острого нарушения кровообращения (послеоперационной гиповолемии, сердечной и сосудистой недостаточности): полноценное возмещение потерянных жидких сред и электролитов (количество вводимой жидкости в среднем составляет 2-3 л), адекватное обезболивание, контроль гемостаза, строгое соблюдение инструкций по переливанию крови, контроль экстрагенитальной патологии.
Профилактика нарушений ВЭБ: контроль диуреза (1200-1400 мл/сут), стула, температуры тела, адекватное возмещение вводно-электролитных потерь.
Профилактика нарушений КЩС: контроль и коррекция газообмена, гемодинамики.
Профилактика бактериальных осложнений: антибиотики широкого спектра действия в том числе действующих на анаэробную флору (метронидазол) при наличии воспалительных процессов в малом тазу, после травматичных операций или опасности инфицирования.

Нюансы:

В первые часы после операции больной разрешается смачивать губы влажной салфеткой, через 10-12 ч – пить в небольших объемах, со вторых суток можно начинать питание (стол №1). Ежедневно производят перевязки. Швы снимают на 6-7 день. После операций, связанных с пластикой мочевого пузыря, используют постоянный катетер (3-4 дня), через который производят промывание мочевого пузыря (по крайней мере 1 раз в сут). Послеоперационную рану на промежности ведут открытым способом. После влагалищных операций вставать и ходить разрешается на 5-7 сут, садиться – на 20 сут. При гипотонии кишечника возможно применение прозерина, 10% NaCl, сложной стимуляции, гипертонических и очистительных клизм. При неосложненном послеоперационном периоде выписка производится на 12-14 день под наблюдение участкового терапевта.