Субфебрилитет у детей

( 6 Голосов )

СУБФЕБРИЛИТЕТ У ДЕТЕЙ

Повышение температуры у детей является вторым по частоте симптомом (после боли) многих заболевании. Число обращений к врачу по поводу повышения температуры тела достигает 15% от общего числа обратившихся. В то же время выделить ведущую причину повышения температуры часто бывает очень сложно, по­этому нередко неясный субфебрилитет служит поводом для на­значения антибиотиков, жаропонижающих средств и т.д., когда эти средства не только неэффективны, но и вредны и часто сами яв­ляются причиной повышения температуры.

Врач-педиатр, констатируя у ребенка повышение температуры, должен решать вопросы дифференциально-диагностического и терапевтического характера: инфекционный или неинфекционный генез температуры, ее возможную связь с особенностями обмена и конституции ребенка, а также методические подходы к борьбе с повышением температуры. По мнению многих клиницистов, уме­ние разобраться в причинах длительной субфебрильной темпера­туры, является проверкой диагностических способностей врача.

Измерение температуры, как известно с 60 г.г прошлого века, проводится термометром, чаще всего в подмышечной впадине, реже в ректальной области и сублингвально. У новорожденных в первые часы после рождения температура может достигать 37,3-38 С. затем в течение 2-х недель - лабильна, в дальнейшем колеб­лется от 36 до 37°С в подмышечной впадине и на 0,3-0,5°С выше в ректальной области. Суточные колебания температуры равны 0,3-0,6"С с минимальными цифрами в полночь и максимальными между 18 и 22 часами.

С диагностической и прогностической целью измерение темпе­ратуры производится как минимум 2раза в сутки: в 8 и 20 час., более точные данные дает трехкратное (в 8-15-20час.), или четырехкрат­ное измерение температуры в 8-13-18-22час.).

В клинической практике с диагностической целью часто исполь­зуют измерения температуры через каждые 3 часа.

По своей эволюционно-биологической сущности повышение температуры является мерой защиты и в первую очередь от ин­фекционных заболеваний. В то же время при многих заболевани­ях повышение температуры может сопровождаться рядом повреж­дающих эффектов.

Известно, что основной причиной перестройки терморегуляции на новый уровень являются пирогены, которые содержаться в бак­териях, вирусах, освобождаются из поврежденных тканей орга­низма, в том числе лейкоцитов, образуются в мышечной ткани при усиленной физической нагрузке. Они действуют на гипоталамические центры регуляции температуры (лимбико-ретикулярный комплекс, ЛРК). Кроме пирогенов повышение температуры вызы­вают гормоны (стероиды, тиреоиды, адреналин), белки, лекарства через отдельные звенья аппарата терморегуляции - кору головно­го мозга, симпатическую нервную систему, обмен веществ в тканях, мы­шечный тонус. Причиной повышения температуры тепа могут быть гру­бые изменения вещества мозга: фиброз, склероз, дистрофия.

Различают:

1 .Лихорадку - как реакцию на инфекционный процесс.

2.Гипертермию - реакцию неинфекционного генеза (при поражении ЦНС, вегетоневрозах, иммунопатологии, диатезах, эктодермальной дис-плазии, реащия на лекарства).

3.Гипертермическое состояние (инфекционные и неинфекционные реакции, повреждения).

Схема патогенеза лихорадки.

Вначале вещества экзогенного происхождения активируют моноциты и гранулоциты посредством эн­догенного механизма запуска лихорадки. Затем моноциты и гранулоци­ты выделяют лейкоцитарный белковый пиропэн (интерпейкин-1), кото­рый действуя на теплорегулирующие центры стимулирует секрецию про-стагпандина Е2. Последний вызывает аккумуляцию в клетках цикличес­кого 3,5-АМФ, что выражается лихорадкой.

Интерпейкин-1 может и непосредственно вызывать накопление в клет­ках циклического 3,5-АМФ. Антигены могут непосредственно активиро­вать моноциты и поглощаться ими, после чего передаются лимфатичес­ким клеткам. Антигены могут непосредственно воздействовать и на лим­фоциты, которые выделяют лимфокины способные активировать мо­ноциты.

Итак, что такое субфебрилитет? Большинство клиницистов под длительным затяжным (под острым и хроническим) субфебрили­тетом у детей и взрослых понимают колебания температуры в пре­делах 37-38°С длительностью более 2-х недель, когда тщательное и всестороннее обследование больного современными методами не выявляет какого-либо заболевания с субфебрилитетом в каче­стве симптома. Некоторые исследователи (И.П.Брязгунов.1992) в приведенном определении удлиняют длительность существования субфебрильной температуры на период времени не менее 3-х не­дель. Относительно генеза длительного субфебрилитета существу­ют в основном три точки зрения:

1) причиной длительного субфеб­рилитета является латентно протекающая инфекция;

2) причиной является нарушение теплообразования неинфекционного генеза (неврогенного-термоневроз, вегетоневроз);

3)причиной может быть инфекция и последующее отсутствие ее, поэтому субфебрилитет можно подразделить на инфекционный, неинфекционный и сме­шанный. В педиатрической и терапевтической практике выделяют несколько групп заболеваний, обусловливающих субфебрилитет.

Первая группа — инфекционные, вирусные, бактериальные, грибковые, паразитарные. Решающую роль в раскрытии механиз­ма фебрилитета при них играет учет совокупности клинических данных, лабораторных и специальных методов исследования.

Вторая группа — болезни соединительной ткани, при которых субфебрилитет длительное время может быть единственным ранним симптомом: ЮРА, СКВ, ДМ, УП, (Ревматизм).

Третья группа — злокачественные заболевания, большинство из них протекает с повышением температуры, которая нередко за 3-6 мес. предшествует клиническим и параклиническим признакам болезни. При обследовании этой группы детей необходимо помнить о 5-ти наиболее часто встречающихся их локализациях в детском возрасте: органы кроветворения, ЦНС, глаза, забрюшинное пространство (почки, надпочечники и т.д.), костная система. Характер-I ной особенностью температурной кривой этой группы больных является ее повышение в утренние часы.

Названные три группы заболеваний, обусловливающие повышение температуры, называют "большой тройкой" (составляют 75% от всего).

Четвертая группа — поражения ЦНС, ЛРК, гипоталамических центров, сегментарных отделов, ВНС.стертые формы тиреотоксикоза, аплергозы, ИДС^ эндокринные заболевания, лекарственные препараты.

В пятую группу можно отнести физиологические конституцио-нальные повышения температуры (помогает диагностике тщатель­но собранный анамнез, наследственность, сравнительное изме­рение температуры у родителей).

Шестая группа - ложный фебрилитет, который зависит как от неправильного измерения температуры (неисправный термометр, длительность измерения менее 10 мин., измерение после еды и т.д.), так и от симуляции, особенно детьми школьного возраста: неуспеваемость в школе, истерия, наркомания и т.д. Вдифферанци-альной диагностике отличия истинного фебрилитета от "ложного" (особенно симуляционного) следует иметь в виду - это несоответ­ствие между повышением температуры и отсутствием отклонений при физикально-лабораторном исследовании. Кроме того, изме­рение температуры нужно проводить в присутствии медицинского работника, разными термометрами, в обеих подмышечных впади­нах, проверить ректальную температуру, свежеполученной мочи, проводить измерение температуры через 3 часа.

В детской практике наиболее частой причиной субфебрилитета являются латентно- или субклинически протекающие хронические заболевания - носоглотки, мочевыводящих и желчевыводящих пу­тей, желудочно-кишечного тракта и т.д. Поэтому важно в причин­ной диагностике субфебрилитета помнить об указанных заболева­ниях и соблюдать общую схему клинического обследования боль­ного.

Учитывая большой объем лабораторных и инструментальных исследований, консультаций специалистов, большинство детей следует госпитализировать в стационары многопрофильного типа.

Кроме тщательно собранного анамнеза, схема предусматри­вает:

1.Общий и бактериологический анализ крови, протеинограмма, ДФА, СРУ. При этом, СОЭ больше 30 мм/час заставляет предполагать коллагеновое или злокачественное забо­левание, меньше 10 мм - они исключаются, при неврогенной и ложной лихорадке СОЭ нормальная.

2.Общий анализ мочи, суточный по Каковскому-Аддису, бактериологический.

3.Анализ кала на яйца глистов.

4.Туберкулиновые пробы, причем при реакции Манту боль­ше 10 мм продолжить исследования для исключения тубер­кулеза.

5.Рентгенограмма грудной клетки и придаточных пазух носа.

6.Серологические и внутрикожные тесты для исключения грибковой инфекции.

7.ЭКГ и ФКГ.

При необходимости и по показаниям:

8.Внутривенная пиелография

9. Исследование костного мозга, включая анализы на микобактерии и грибки.

10.Исследование сыворотки на антинуклеарные агнтитела, ревматический фактор.

11.Диагностическая лапаротомия, биопсия.

12.Сигмоидоскопия и колоноскопия.

13.Эндоскопические, радиоизотопные, ультразвуковые ис­следования.

14.Должны быть консультации специалистов различного профиля: хирурга, окулиста, лор-врача, онколога, гематоло­га, аллерголога, инфекциониста, дерматолога, гастроэнтеролога, нефролога, гепатолога, кардиолога, пульмонолога, не­вропатолога, психиатра и др. Консультации последних двух специалистов показаны при неинфекционных субфебрили­тетах. При этих же субфебрилитетах проводится аспирино-вая проба, которая помогает в дифференциальной диагнос­тике субфебрилитета инфекционного генеза.

Аспириновая проба проводится а течение 2-3 дней. 1-й день -измерение температуры через 3 часа с подсчетом в это же время пульса, 2-й день - измерение температуры и подсчет пульса прово-

дится на фоне приема аспирина по схеме:

Прием аспирина - Измерение t тела    - Пульс

Температура измеряется в положении лежа в течение 10-15 мин. Разовые дозы аспирина равны 10-12 мг/кг массы.

Результат пробы считается положительным, а субфебрилитет инфекционным, если после приема аспирина температура норма­лизуется, частота пульса в 1-й день измерения выше возрастной нормы и соответствует повышенной температуре. Тест считается отрицательным, не связанным с инфекцией, если субфебрилитет остается, частота пульса не коррелирует с повышением темпера­туры и в первый день измерения соответствует возрастным нор­мам.

По наиболее важным преимущественно клиническим призна­кам можно выделить следующие дифференциально-диагностичес­кие критерии субфебрилетета инфекционного и неинфекционного генеза (Чебуркин, Брязгунов и др.):

 

ЛИХОРАДКА

инфекционно-воспалительного генеза

ГИПЕРТЕРМИЯ

органич. неинфекционно ­функционального генеза

1 .Температура выше вечером (интермиттирующий тип).

Небольшая разница между температурами утром и

вечером (изотермия,моно­тонность).

2.В состоянии покоя не снижается.

Снижается с уменьшением двигательной активности и во сне.

 

 

 

 

 

 

 

3.Характерны: интоксикация,        Нет интоксикации, головная боль, озноб,              переносится температура хорошо, двигательная гиперактивность, эйфория.

4.Бледность лица.                 Бледность лицй выражена нерезко, игра вазомоторов, бледность кожи туловища. б.Вегето-невротические реакции     Вегето-невротические не характерны,                   реакции в виде нарушения сна, потливости, психической лабильности.

6.Тахикардия.                     Отсутствует прямая зависимость частоты пульса, дыхания от температуры.

7. Положительный эффект от       Гипертермия не меняет жаропонижающих и противовос-    своего характера палительных средств.             при применении

жаропонижающих и противовоспалительных средств.

8.8 эпидемической анамнезе       В анамнезе -семейная острая инфекция в семье,         нервнопсихическая наличие хронических очагов        лабильность, поражение инфекции у больного,              нервной системы на

разных уровнях, аллергия.

9.Асимметрия температуры не      Асимметрия температуры характерна,                      характерна: различие между правой и левой половинами тела.несоответствие кожной и ректальной гипертермии.

И, наконец, несколько слов в методическом аспекте. Известно, что в международной классификации болезней ВОЗ диагноза "Суб­фебрилитет" не существует. Можно ли, и в каких случаях ставить этот диагноз?

- в случаях проведения обследования и дифференциальной диагностики субфебрилитета при невыясненных причинах его (ра­бочий диагноз);

- наследственно-конституциональных диатезах.Если же устанав­ливается связь субфебрилитета с основным заболеванием при котором он лишь симптом, то ставится диагноз основного заболе­вания (это касается и поражения ЦНС, ВНС, инфекций, опухолей, ДЗСТ, субфебрилитета смешанного инфекционно-неинфекционного генеза).

Лечение инфекционного субфебрилитета предполагает лечение основного заболевания по принятым схемам, это же предусматри­вает и лечение при ДЗСТ, при опухолях, болезнях крови и т.д. Осо­бое внимание следует обращать на лечение субфебрилитета при латентных хронических бактериальных заболеваниях, при которых он носит смешанный инфекционно-неинфекционный характер. В этих случаях нужно предусмотреть лечение и хронического кого очага инфекции и вегето-дистонических расстройств, вызванных инфекцией или сопряженных с ней. Лечение неинфекционного суб­фебрилитета, связанного с органическими и функциональными из­менениями ЦНС, лимбико-ретикулярного комплекса, нижележащих отделов нервной системы предусматривает его проведение психо­неврологом (как и диспансеризиция) и педиатром. Его характер и объем определяется ведущим синдромом и его тяжестью, а также возрастом ребенка и заинтересованностью внутренних органов (дискинезии, гипо- и гипертензии и др.).0но включает в себя неме­дикаментозные методы:

- соблюдение режима дня: ночной сон 8-10 часов, короткий от­дых (20 мин.) днем, утренняя гимнастика, прогулка 2-3 часа в день, чередование умственной нагрузки с физической, просмотр теле­передач не более 1-1,5 часов в день;

- занятия физкультурой, лечебной гимнастикой, плаваньем, лыжи, коньки, велосипед, дозированная ходьба;

- диета: ограничить соль, жир, сладости, увеличить прием солей

калия и магния (в крупах и фруктах), полиненасыщенных кислот (подсолнечное, кукурузное, оливковое масло);

- лечебный массаж области позвоночника и щейно-воротнико-вой зоны, при гипотензии - нижних конечностей, живота до 20 про­цедур;

- рефлексотералия до 10-15 процедур ежедневно или через день;

- физиотерапия с учетом вида вегетодистонии: при симпатико-тоническом типе предусматриваются процедуры, вызывающие се-дативный, гипотензивный, спазмолитический эффект - это гальва­низация, диатермия синокаротидной зоны, электрофорез воротни­ковый (или по Вермелю) 5% раствора бромида натрия, 4% раство­ра сульфата магния, 2% раствора эуфиллина, 1% раствора папа­верина; при ваготоническом типе применяют электрофорез 5% раствора хлорида кальция, 1% раствора кофеина, эфедрина, мезатона по воротниковой методе, УФО до 20 процедур, ДМВ - тера­пия надпочечниковой зоны; при смешанном типе ВСД для воздей­ствия на ЛРК применяют электрофорез1 % новокаина и 0,2% йоди-да калия по глазнично-затылочной методике и назальный электро­форез 2% раствора новокаина через день, 10-15 и более процедур. При симпатикотонии - частота импульсов 10 Гц, при ваготонии -100Гц.

Из водных процедур при симпатикотонии рекомендуются угле­кислые, сульфатные ванны, при ваготонии - хвойные, родоновые. Для стабилизации сосудистого тонуса используют душ Шарко, цир­кулярный, обливания, обтирания контрастный душ, соленые ван­ны.

Эффективна у детей старшего возраста психотерапия: гипноз, аутотренинг - дают эффект у более половины детей.

Медикаментозная терапия предусматривает применение средств: седативных - бром, валериана, боярышник, пустырник и сбора трав (валерианы, боярышника, пустырника, шалфея, багуль­ника, зверобоя).

Психостимулирующие средства (при гипотензии, ваготонии, брадикардии, депрессиях) с предпочтением препаратов из раститель­ного сырья: настойка лимонника, женьшеня, заманихи, аралии, экстракт элеутерококка, можно в сочетании с сиднокарбом (1-5мг), инъекциями дуплекса (раствор стрихнина 0,1% с раствором арсената натрия 1%). Небольшие дозы седуксена, френолона (1-5мг х 2р, на месяц) также обладают стимулирующим эффектом. При резидуально-органическимх изменениях в ЦНС, выраженных проявлени­ях ВД показаны церебропротекторы: ноотропил (пирацетам) по 0,2-0,4х3р., от 2 нед. До 6мес., энцефабол (пиридитол) по 0,05-0,1 х 2-Зр., 2 нед. - 3 мес., пантогам 0,25 - 0,5 х 2 р., 1-4 мес. При внутриче­репной гипертензии проводят лечение диакарбом, глициролом, мо­чегонными травами. Для улучшения микроциркуляции используют трентал, кавинтон, стугерон.

По показаниям - рассасывающая терапия (лидаза, бийохинол). Из сосудорасширяющих препаратов центрального действия -резерпин, периферического - но-шпа, никошпан, компламин, нико­тиновая кислота, папаверин.

При симпатикотонии - препараты калия, витамин В1,Е, при ва-готонии - препараты кальция, фосфора, витамин В6, пиридоксаль-фосфат.

При аллергии - антигистаминные препараты, вит.Вб. При наличии очагов инфекции - антибиотики (осторожно). С возрастом, как правило, субфебрилитет и другие симптомы ВД исчезают.

Наблюдение и лечение детей с субфебрилитетом осуществля­ют педиатр, психоневролог и другие специалисты.

 

ДИФФУЗНЫЕ БОЛЕЗНИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

В большинстве национальных классификаций ревматических заболеваний выделяется подкласс диффузных болезней соедини­тельной ткани (ДБСТ), в который включена группа нозологических форм, характеризующихся системным типом воспаления различ­ных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзо-образованием. Особенностью ДБСТ является мультифакториаль-ный тип предрасположения с определенной ролью иммуногенетических факторов, связанных с 6-й хромосомой.

Наряду с такими классическими заболеваниями, включенными в ДБСТ, как системная красная волчанка (СКВ) и системная скле­родермия (ССД), к этой группе относят ряд заболеваний, которым, как выяснилось в последние годы, также свойственна системность патологического процесса. Это диффузный фасциит и ревматичес­кая полимиалгия, рецидивирющий панникулит, при которых также наблюдается системный характер соответствующих тканевых про­цессов и имунные нарушения. К этой группе относят и изученное в последние годы смешанное заболевание соединительной ткани, при котором сочетаются отдельные признаки ССД, дермато- (поли) миозита и (или) СКВ. Большинство педиатров в отличие от тера­певтов включает в эту группу заболеваний ювенильный ревмато-идный артрит (ЮРА), узелковый периартериит (УП) и дерматомиозит (ДМ), учитывая их тяжесть, системность поражения, серьез­ность прогноза.

Практическим обоснованием для объединения всех этих болез­ней в группу ДБСТ являются схожесть отдельных клинических про­явлений, особенно в ранней стадии болезни и необходимость про­ведения дифференциальной диагностики, общие лабораторные показатели воспалительной активности, общие групповые и харак­терные для каждой болезни иммунологические маркеры и, нако­нец, близкие принципы противовоспалительного, иммуносупрессив-ного лечения, применение экстракорпоральных методов при кри­зах.

Данные о распространенности ДБСТ немногочисленны, так, проф. В, В. Юрьев (1993) считает наиболее близкой к истине цифру 0,01-0,03% детского населения, отмечая, что в последние годы наметилась определенная тенденция к учащению коллагеновых болезней. Процентное соотношение отдельных заболеваний по данным проф. Л.А. Исаевой (1983) таково: ЮРА - 60%, СКВ - 20%, ССД -12%, ДМ - 6%, УП - 2%.

Этиология ДБСТ окончательно не установлена, однако прово­цирующими, выявляющими факторами могут быть: лекарственная непереносимость (антибиотиков, сульфаниламидов), например, при УП, СКВ (волчаночноподобный синдром); влияние физических фак­торов - охлаждение, особенно длительное воздействие влажного холода, чрезмерная инсоляция, вибрация, физическая травма; пси­хическая травма, вегетативно-нейротрофические и эндокринные факторы - нарушение функции гипоталомо-гипофизарно-надпочеч-никовой системы; вакцинации; обсуждается роль бактериальных агентов (стрептококк, стафилококк и др. при ЮРА), персистирую-щей латентной вирусной инфекции. Предрасполагающим факто­ром является семейная отягощенность ревматическими заболева­ниями.

Патогенез.

Основу составляют иммунопатологические процес­сы, возникающие на фоне сложных нарушений иммунитета и ха­рактеризующиеся развитием аутоиммунных реакций. Среди фак­торов обусловливающих срыв иммунологической толерантности, важное значение придается генетическим особенностям иммуни­тета (в системе Т- и В- лимфоцитов, антигенов гистосовместимости и пр.), а также аномалиям различных компонентов соединитель­ной ткани, лизосомального аппарата клеток и пр.

Изменения в антигенных структурах организма, вызываемые предполагаемыми этиологическими инфекционными агентами, ин­дуцируют выработку аутоантител в иммунокомпетентных клетках.

Развивающиеся иммунопатологические процессы характеризу­ются выработкой аутоантител. образованием иммунных комплек­сов (ИК), изменениями в системе комплемента, сопряженными с этим сдвигами в продукции БАВ, свертывающей системе крови, что обуславливает возникновение воспаления на иммуной основе. Механизмы иммунного воспаления отличаются способностью к самовоспроизведению из-за постоянного накопления новых раз­новидностей аутоантигенов вследствие персистирования инфек­ционного агента и ИК. ИК, откладывающиеся на базальной мемб­ране сосудистой стенки, вызывают повреждение сосудов с развитием васкулитов, тромбоваскулитов, нарушением микроциркуляции, что приводит к поражению соединительной ткани - иммуновоспалительному процессу (А.И. Струков, 1979 г.). В ходе процесса вос­паления и деструкции соединительной ткани появляются новые антигены, в ответ на которые образуются антитела, новые иммуно-комплексы и т.о. создается порочный круг, непрерывность, рециди-вирование и прогрессирование патологического процесса.

Характерными патогенетическими чертами аутоиммунности этих заболеваний являются:

- гипергаммаглобулинемия;

- наличие в очаге поражения иммунных комплексов антиген-ан­титело-комплемент;

- скопление в пораженных тканях плазматических и лимфоидных клеток, имеющих отношение к продукции циркулирующих ан­тител и клеточных реакций;

- эффективность кортикостероидов и (или) других иммунодеп-рессантов;

- сочетание с такими аутоиммунными заболеваниями, как тиреоидит Хашимото, гемолитическая анемия, ТПП и др.

Патоморфология.
Морфологические изменения при ДБСТ ха­рактеризуются дезорганизацией соединительной ткани с развити­ем мукоидного отека, фибриноидных изменений, клеточных реак­ций, васкулита, склероза.

Нозологическая принадлежность определяется органами, на которые направлен и в которых развивается аутоиммунный про­цесс.

Патогенетические и патоморфологические общие особенности ДБСТ обуславливают и наличие целого ряда общих клинико-параклинических черт:

1.Стойкая лихорадка неправильного типа, часто с ознобами, не поддающаяся антибактериальной терапии и исчезающая при ле­чении кортикостероидами.

2.Клинические симптомы аллергии, появляющиеся после ме­дикаментов, испуга, охлаждения, травмы, инфекции и т.д.: сыпь, артриты, артралгии, гемолитическая анемия, панцитопения.

3.Похудание и другие трофические расстройства.

4.Полиморфизм клинической картины с поражением кожи, мышц, суставов, нервной системы, внутренних органов.

5. Длительное прогрессирующее течение с обострениями.

6. Благоприятный терапевтический эффект от правильно выб­ранной дозы глюкокортикоидов и отсутствие такового от антибио­тиков и сульфаниламидов (чаще наоборот - ухудшение).

7. Параклинические признаки ДБСТ:

- в острой фазе проявляются лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом, особенно высоким при УП, лишь СКВ сопровождается лейкопенией;

- в хронической фазе и течении характерна лейкопения;

- характерна зозинофилия, особенно высокая при УП и отсут­ствующая при СКВ;

- частый спутник ДБСТ-анемия, при СКВ - гемолитическая;

- наиболее ценный и частый признак ДБСТ - ускореннкая СОЭ;

- увеличение альфа-2, гамма-глобулинов, фибриногена, СРБ, ДФА;

- появление 1Е-клеток и РФ.

Наиболее часто встречающимся заболеванием является ЮРА

По данным РЕ.Бермана и В.КВогана (1989), в США 1/4 млн. детей страдает ЮРА по данным ААЯковпевой (1978) и И.Е.Шахбазян(1986), частота ЮРА -0,5%. У 50% он начинается в возрасте до 5 лет, чаще у девочек, характеризуется более частым развитием системного вариан­та болезни с острым началом, лихорадкой и внесуставными проявлени­ями и вариантом заболевания с поражением крупных суставов и частым вовлечением в процесс суставов шейного отдела позвоночника, частым развитием увеита, а также поражением челюстно-лицевых суставов.

Все многообразие клинических проявлений ЮРА трудно уложить в какую-то схему И все же современная классификация ЮРА (А В.Дол-гополова, ААЯковлеваДА Исаева 1981 г.), построенная по принципу разделения РА взрослых, выделяет следующие клинико-анагомические варианты болезни:

1 .Преимущественно суставную Форму (с или без поражения таз) с проявлениями моно- или олигоартрига (от 2-3-х суставов), полиартрита (больше 3-х суставов).

2.Преимущественно суставно-висцерапьную форму:

а) с ограниченными висцеритами (поражение РЭС, сердца, сосудов, почек, легких нервной системы и т.д.);

б) синдром Стилла;

в) аллергический синдром;

З.Ревматоидный артрит в сочетании:

а) с ревматизмом;

б) с другими ДБСТ.

1.Моно- или олигоартритическая форма начинается с пораже­ния крупного сустава, нередко с предшествующей травмой его, медленным или быстрым опуханием, болью, утренней скованнос­тью. Может перейти в полиартритическую. Постепенно развивает­ся ограниченность движений, региональная дистрофия, изме­нение конфигурации. Именно при этой форме наиболее часто встречается увеит. Последний особенно част при развитии ЮРА у девочек в возрасте до 2-х лет (при наличии АНФ в титре 1/20 развивается в 100%). Поражение глаз развивается через не­сколько месяцев и лет после суставного синдрома, но может предшествовать ему на несколько месяцев и даже лет и в этих случаях при наличии триады симптомов (иридоциклит, катарак­та, лентовидная дистрофия роговицы) правомерно диагности­ровать ЮРА при отсутствии суставного синдрома. Лаборатор­ные показатели меняются мало, РФ выявляется редко. Для это­го варианта характерно наступление ремиссии на несколько месяцев и лет.

Полиартритический вариант.

Начало чаще постепенное, с об­щих симптомов: слабости, субфебрилитета, снижения аппетита, раздражительности, повышенной утомляемости, затем появляет­ся поражение крупныхм реже мелких (чаще кистей) суставов с пос­ледующим развитием контрактур (вследствие пролиферативных и деструктивно-склеротических изменений в суставных тканях). По­ражения внутренних органов не характерны для суставных форм. На рентгенограммах - в большинстве случаев симптомы умерен­ной деструкции хряща и кости.

2. Суставно-висцеральная форма с ограниченными висцерита­ми это наиболее типичный вариант. Он протекает с меньшей ак­тивностью по сравнению с другими. Проявляется главным обра­зом олигоартритом крупных и мелких суставов с развитием в них стойких деформаций, однако с менее выраженными деструктив­ными явлениями на рентгенограмме, чем у взрослых. Висцериты (миокардит, плеврит, перикардит) бывают обычно единичными, СОЭ умеренно увеличена. Исход при этом варианте более благоприят­ный, чем при других. Дети редко инвалидизируются, хотя могут иметь небольшие, но стойкие деформации и суставов, без выра­женного ограничения движений в них.

Аллергосептический синдром (субсепсис Висслера-Фанкони). Чаще болеют дети от 4 до 12 лет. Заболевание начинается остро с высокой, иногда гектической температуры, которая держится многие недели и месяцы (38,5-39 гр. С), в ряде случаев с утренним максимумом и большими колебаниями в течение дня. Характерна полиморфная сырь на коже (уртикарная, пятнисто-папулезная, ану-лярная, экссудативно-геморрагическая и др.). локализующаяся на конечностях, реже на лице, груди, животе. Нередко отмечаются артралгии или другие поражения суставов. Могут наблюдаться при­ступообразная боль в животе, увеличение лимфоузлов, селезенки, печени. Часто отмечаются нейро-вегетативные нарушения: озноб, тахикардия, аритмия, потливость, расстройства психической сфе­ры (чувство страха, нарушение сна, эйфория). В начальном перио­де характерны лейкоцитоз (14 х 10 в л – 20 х 10/л), с нейтрофилезом, со сдвигом формулы влево, стойкое повышение СОЭ (30-60 мм/час) в течение 3-6 месяцев, РФ отрицательный. В дальнейшем отмечается тенденция к лейкопении, СОЭ снижается. Характерны гиперпротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение гаммаглобули-нов, повышение уровня И дМ и О, снижение сывороточного комп­лемента.

У части детей наступает полное выздоровление, у части только ремиссия. Если суставной синдром стабилизируется, то это про­гностически знаменует переход в особо тяжелую форму ЮРА - с-м Стилла. который может начинаться и как самостоятельный вари­ант.

Впервые описан автором в 1897 г. По данным проф. А. В. Долгополовой, он встречается у 10-15% больных ЮРА, характеризуется ос­трым началом полиартрита с поражением крупных и мелких суставов и позвоночника, резкими болями и выраженными экссудативными явле­ниями с последующим развитием деформации, высокой лихорадкой и полиморфными высыпаниями на лице, туловище и конечностях, быст­рым появлением линфоаденопатии (лимфатические узлы платные, без­болезненные, подвижные, величиной до мелкого ореха или вишни), уве­личением селезенки и значительным нарушением общего состоя­ния (похудание, анемия, длительная высокая температура). В даль­нейшем температура снижается, сыпь исчезает, но выявляются поражения внутренних органов (перикардит, кардит, нефрит, полисеро­зит и др.). Описаны случаи, когда перикардит является первым проявле­нием болезни. В отличие от других вариантов ЮРА, поражение таз встре­чается редко. Болезнь протекает с обострениями и ремиссиями, при­чем активность может сохраняться до 5 лет. В некоторых случаях болезнь принимает непрерывно-рецидивирующее течение с рез­ким похуданием и задержкой развития ребенка.

На рентгенограмме суставов определяют остеопороз, некото­рое сужение суставной щели, кисты. Значительного зрозирования кости и анкилозирования у 70% больных не происходит. В крови стойко увеличена СОЭ, анемия, лейкопения. В некоторых случаях активность и лрогрессирование болезни заканчиваются в пубертатном возрасте, не оставляя значительных деформаций, в других - болезнь прогрессирует и может закончиться через несколько лет летальным исходом от интеркуррентной инфекции или амилоидо-за почек и кишечника. Амилоидное поражение почек и кишечника сопровождается стиханием суставного синдрома, нарастанием СОЭ, лейкоцитоза, анемии, диспротеинемии. Наблюдаются плев­риты, пульмониты, эндокринные поражения, дисфункции вегета­тивной нервной системы. Течение болезни длительное, быстро про­грессирующее с неблагоприятным прогнозом.

Клинико-иммунологическая характеристика

основана на обна­ружении или отсутствии РФ в сыворотке крови или синовиальной жидкости (серопозитивный, серонегативный).

Показано, что раннее выявление в сыворотке РФ и его высокий титр свидетельствует о плохом прогнозе болезни и возможности генерализации процесса. Серонегативность наблюдается при лег­ких и локальных формах болезни. По данным академика В.А.Насоновой (1989 г.) частота серопозитивного ЮРА у детей составляет 3-25%.

Течение болезни определяют по клиническим проявлениям на протяжении 4-6 месяцев, с учетом рентгенологических стадий, вы­деляя быстро и медленно прогрессирующее и без заметного про-грессирования (доброкачественное) течение. Такое разделение помогает врачу в диагностике болезни с атипичным течением.

Выделяют 3 ст. активности: 1, 2, 3 и ремиссия с учетом клинико-лабораторных данных, Это разделение условно, т.к. даже при дли­тельной клинической ремиссии Кд-логически прогрессирует сус­тавной синдром, отмечается серопозитивность. Выделение степе­ни активности важно для определения плана лечения. Очень важ­ным является выделение 5 рубрики классификации - рентгеноло­гической стадии болезни (их четыре), с ориентиром определения по наиболее пораженному суставу и характерными изменениями в нем именно в детском возрасте. Так, в 1-й стадии процесса, кроме околосуставного остеопороза, характерны выпот в полость суста­ва, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифи­зов пораженного сустава.

Во 2-й стадии к этим изменениям присоединяются сужение суставной щели, единичные костные узуры..

3-я стадия характеризуется распространенным остеопоро-зом, выраженной костно-хрящевой деструкцией, вывихами, под­вывихами, спонтанным нарушением роста костей вследствие неравномерного развития ядер окостенения.

Для 4-й стадии присущи изменения 1-3 стадий и анкилозы, причем изменения в шейном отделе позвоночника не опреде­ляют стадии процесса. Самая тяжелая картина рентгенологи­чески при суставно-висцеральной форме ЮРА, за исключени­ем аллергосепсиса. За 2-3 года от начала болезни она достига­ет 2-3-й стадий.

Функциональная способность больного может быть сохране­на, нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:

а) способность к самообслуживанию сохранена;

б) частично утрачена;

в) полностью утрачена; и нарушена по состоянию глаз (уве-ит) или внутренних органов (амилоидоз).

Компановка диагноза:

ЮРА, преимущественно суставная форма, полиартрит, РФ+, быстро прогрессирующее течение, ак­тивность 11 ст., рентгенологическая стадияЗ, функциональная способность 116 (по функциональной способности опорно-дви­гательного аппарата).

Диагноз ЮРА может быть верифицирован при наличии стой­кого артрита и исключении других сходных заболеваний.

Для диагностики ЮРА используются модифицированные критерии Американской ревматологической ассоциации:

А.Клинические признаки

1.Артрит продолжительностью 3 мес. и больше, установлен­ный врачом.

2.Артрит 2-го сустава, возникающий через 3 мес. и позже.

3.Симметричное поражение мелких суставов.

4. Выпот в полость мелких суставов.

5. Контрактура сустава.

6.Тендосиновит или бурсит.

7. Мышечная атрофия (чаще регионарная).

8. Утренняя скованность.

9.Ревматоидное поражение глаз (увеит).

10. Ревматоидные узелки.

Б.Рентгенологические признаки

11 .Остеопороз или мепкокистозная перестройка структуры эпифизов.

12.Сужение суставной щели, костные эрозии, анкилоз суставов.

13. Нарушение роста костей.

14.Поражение шейного отдела позвоночника.

В.Лабораторные признаки.

15. Положительный РФ в диагностическом титре.

16.Морфологическое подтверждение ревматоидного характера синовита(биопсия).

Наличие у больного 3 из 16 перечисленных признаков (с обя­зательным артритом) дает возможность ставить "вероятный" ЮРА, 4 - "определенный" и только 7-8 - "классический" ЮРА, т.е. досто­верный. Следует сказать, что компьютерное исследование (Л.Х.Давидовский, 1989 г.) информативности диагностических критериев показало необходимость их усовершенствования. Работа в этом направлении ведется.

Дифференциальный диагноз.

От ЮРА следует отличать ревматический, инфекционно-аллергический артриты, палиндромный "ревматизм", перемежающийся гидрартроз и такие редкие формы артритов, как с-м Шегрена, б-нь Рейтера, с-м Фелти, псориатический, иерсиниозный, туберкулез­ный, бруцеллезный и др. артриты.

Второй по частоте ДБСТ является СКВ. По современным пред­ставлениям СКВ можно определить как хроническое полисиндром-ное заболевание преимущественно лиц женского пола, развиваю­щееся на фоне генетически обусловленного несовершенства им-мунорегуляторных процессов, приводящего к неконтролируемой продукции антител к собственным клеткам и их компонентам, с развитием аутоиммунного и иммунокомплексного хронического воспаления.

Эпидемиология.

Изучена недостаточно. Эпидемиологические исследования, проведенные американскими учеными показали, что ежегодная первичная заболеваемость в 1960-67г.г. в Нью-Йорке составила 5,7:100000, распространенность 48:100000 населения. В 20% случаев СКВ возникает в детстве, обычно у детей старше 8 лег, преобладают во всех возрастных груп­пах лица женского пола (8:1), исключение составляет пубертатный период, когда девочки и мальчика заболевают одинаково часто.

В остром периоде заболевания всегда имеет место лихорадка неправильного типа, иногда принимающая гектический характер с ознобами и профузным потом. Характерны дистрофия, доходящая нередко до кахексии, кожные высыпания, миалгии, артралгии или артриты, выраженные изменения крови (лейкопения, гемопитичес-кая анемия и др.) и признаки поражения различных органов и сис­тем. Последние могут проявляться без определенной последова­тельности, независимо один от другого, в резные сроки от начала заболевания и в любых сочетаниях.

Классификация (ак.В.А. Насонова, 1986). Согласно ее характер течения болезни может быть острым, подострым и хроническим.

У подавляющего большинства детей СКВ протекает остро с бур­ными аллергическими реакциями, высокой лихорадкой неправиль­ного типа, рано наступающими воспалительно-дистрофическими изменениями внутренних органов и иногда заканчивается леталь­ным исходом в 1-е месяцы от начала заболевания, при явлениях сердечно-легочной или почечной недостаточности на фоне инток­сикации и глубоких нарушений гомеостаза, гемокоагуляции, вод­но-электролитного баланса, а также присоединения вторичной ин­фекции.

При подостром течении болезнь начинается как бы исподволь, с общих симптомов, артралгии, рецидивирующих артритов, разно­образных, обычно неспецифического характера, изменений кожи. Особенно отчетлива волнообразность течения болезни, причем при каждом обострении в патологический процесс вовлекаются другие органы и системы и развивается полисиндромность.

Хроническое течение СКВ с длительным многолетним предсис-темным периодом у детей наблюдается редко. Обычно в ближай­шие месяцы, реже - в конце 1-го года или на 2-м году наступает генерализация процесса.

Выделяют активную и неактивную (ремиссия) фазы, 3 степени активности: 1, 11, 111.

Клинико-морфологическая характеристика поражений. Пораже­ния кожи и слизистых - наиболее частые проявления болезни, ха­рактеризуются разного рода сыпями вплоть до геморрагической, сосудистыми тромбами, капилляритами, отеками, уплотнениями. сухостью, атрофией, выпадением волос, сухостью и яркостью сли­зистых полостей рта и носа, стоматитом, эрозиями. Наиболее па-тогномоничной считается "бабочка" - зриматозные высыпания в области скуловых дуг лица и спинки носа.

Больные нередко жалуются на боли в суставах, скованность при отсутствии объективных изменений в них. Иногда суставы припух­шие, теплые на ощупь, однако стойкой деформации, как правило, не бывает. Очень редко встречается асептический некроз костей, особенно бедер, особенно головки бедренной кости (видимо в ре­зультате васкулита). Очень характерно для СКВ у детей пораже­ние серозных оболочек - плеврит, перикардит, перитонит.

Часто отмечается генерализованная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия. К желудочно-кишечным проявлениям СКВ относятся боли в жи­воте, рвота, диарея, мелена, инфаркты кишок в результате васку­лита.

При наличии в моче протеинурии, эритроцитурии, нарастания мочевины крови, азотемии, повышения АД, начала болезни с нефротического синдрома, говорят о волчаночном иммунокомплексном гломерулонефрите, пролиферативные и мембранозные вари­анты которого чаще всего приводят к летальном исходу (Анселл, 1980).

Следует помнить, что изменения в почках, рецидивирующий суставной синдром, лихорадка, стойко ускоренная СОЭ всегда тре­буют исключения СКВ.

При СКВ нередко поражаются легкие, но из-за скудности физи-кальных данных распознаются реже, чем, например, поражение плевры. Это пневмония, альвеолит, кровотечения, хронический фиброз. Больше дают рентгенологические исследования: очаговые тени, стойкая деформация бронхо-сосудистого рисунка, крупные инфильтраты, дисковидные ателектазы.

Поражения сердца наблюдаются часто, проявляются перикар­дитом, миокардитом, эндокардитом, реже инфарктом миокарда.

При поражении центральной нервной системы выявляются сим­птомы астении, психоза, судорог, эпилепсии, хореи, парезы, пара­личи; при поражении периферической нервной системы - неври­ты, полирадикулоневриты.

Характерными лабораторными признаками СКВ считаются лей­копения с нейтрофильным сдвигом до промиелоцитов, может быть гемолитическая, аутоиммунная анемия и тромбоцитопения, уско­ренная СОЭ, гиперпротеинемия диспротеинемия, СРБ, 1-Е-клетки, АНА, антитепа к ДНК, АНФ, пожноположительная реакция на сифилис.

Дифференциальная диагностика СКВ затруднена. В первую очередь ее следует дифференцировать с другими ДБСТ, нефри­том, болезнью Верльгофа, эпилепсией, острыми заболеваниями брюшной полости, особенно при наличии моносиндромов.

Для постановки диагноза СКВ могут быть полезны критерии, разработанные американской ревматологической ассоциацией пересмотра 1982 года.

Выделяют 11 признаков:

1. Сыпь на лице по типу "бабочки".

2. Дисковидная сыпь.

3. Фоточувствительность.

4.Изъязвление слизистой рта.

5.Артрит 2-х и более суставов.

6.Серозит (плеврит или перикардит).

7.Почечная симптоматика (персистирующая протеинурия, > 3,5 г/сут, цилиндрурия).

8. Неврологические расстройства (судороги или психоз).

9.Изменения крови (гемолитическая анемия или лейкопения L <4:10в9/л), или лимфопения (лимф.< 1,5 х 10 /л), или тромбоцитопения (Тр. < 100 х 10/л).

10. Иммунологические нарушения (выявление LЕ-клеток, или антитела к ДНК и нативной-ДНК в повышенных титрах, анти-Зт-антитела, или ложноположительные реакции на сифилис).

11. Антинуклеарные антитела.

Правила: при наличии 4-х и больше критериев из 11 одновре­менно или на протяжении всего времени наблюдения диагноз СКВ считается достоверным.

Третьим по частоте среди ДБСТ у детей является системная склеродермия. Это системное заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, характеризующееся распространенными фиб-розносклеротическими изменениями кожи, опорно-двигательного аппарата, стромы внутренних органов и симптоматикой облитери-рующего эндартериита в форме распространенного синдрома Рей-но.

Эпидемиология. Не изучена. В США первичная заболеваемость составила 12 случаев на 1 млн. населения в год. Дети заболевают преимущественно в возрасте до 10 лет, девочки болеют в 5 раз чаще мальчиков.

Классификация. В нашей стране распространена рабочая клас­сификация Н.Г.Гусевой (1975 г.), в соответствии с которой ССД мо­жет иметь острое, чаще подострое и хроническое течение, прохо­дит три стадии в своем развитии (1 - начальную, 11 - генерализа­ции, 111 - терминальную), имеет три степени активности (1 -мини­мальную, 11 -умеренную, 11 -высокую). Клинические формы: типичная (с характерным поражением кожи) и атипичная (очаговое поражение кожи, преимущественно висцеральная, преимуществен­но суставная, преимущественно сосудистая). Особо акцентирует­ся внимание на клинико-морфологических симптомах поражений:

а) кожи и периферических сосудов: плотный отек, индурация, атрофия, гиперпигментация, гемангиэктазии, с-м Рейно. Очаговое поражение;

б) локомоторного аппарата: артралгии, полиартрит, псевдоарт­рит, полимиозит, кальциноз, остеолиз;

в) сердца: миокардоз, кардиосклероз, порок сердца (чаще не­достаточность митрального клапана);

г) легких: интерстициальная пневмония, пневмосклероз (ком­пактный, кистозный), адгезивный плеврит;

д) пищеварительного тракта: ззофагит, дуоденит, колит, спруподобный синдром;

в) почек: истинная склеродермическая почка, хронический диф­фузный нефрит, очаговый нефрит;

ж) нервной системы: полиневрит, нервно-психические расстрой­ства, вегетативные нарушения.

Клиника ССД полисиндромна, чаще начинается постепенно с сосудистых нарушений (с-м Рейно), умеренных артралгии, реже с артрита, плотного отека пальцев рук с ограничением движений и склонностью к образованию контрактур, реже - с поражением внут­ренних органов и только последующим характерным поражением кожи. Из общих признаков болезни характерна катастрофическая потеря массы тела в период генерализации процесса, у половины больных - субфебрилитет. Наиболее важным диагностическим сим­птомом ССД является поражение кожи, которое у 60% больных яв­ляется первым признаком болезни, у 20% - появляется в тече­ние первого года болезни, у остальных (20%) - присоединяется в последующие 2-6 лет с локализацией поражения на кистях - склеродактилия, лице - маскообразность, верхней половине туловища, стопах. При быстром прогрессировании - кожа поражается диффузно. Наряду с отеком, индурацией, атрофией, на коже имеется пигментация с участками депигментации, телеангиэктазии, дефор­мации ногтей, облысение.

Со стороны слизистых - конъюнктивит, суб- и атрофический ри­нит, стоматит, фарингит, поражение слюнных желез, иногда синд­ром Шегрена (поражение экзокринных желез, чаще слюнных и слез­ных, в сочетании с аутоиммунным заболеванием).

Синдром Рейно - частый (90%), нередко начальный и единствен­ный из всех других признак ССД, проявляется вначале спазмом сосудов конечностей, а затем и других органов и систем, с после­дующей облитерацией сосудов в ответ на холод, психостресс и др., с возникновением сосудисто-трофических изменений - изъяз­вления тканей кончиков пальцев вплоть до развития гангрены.

Поражение опорно-двигательного аппарата наблюдается у всех больных. Одним из начальных признаков болезни является пора­жение суставов в виде полиартралгий, полиартритов, с деформа­цией суставов и развитием контрактур, преимущественно за счет поражения периартикулярный тканей. Поражение мышц в виде фиброзного интерстициального миозита с развитием контрактур, клинически проявляется прогрессирующей мышечной слабостью, болями, нарушением движений.

Изменения костей в виде остеолиза, чаще ногтевых фаланг, клинически проявляются укорочением и деформацией пальцев рук и ног.

Характерен для ССД кальциноз мягких тканей в области паль­цев рук, периартикулярно, в подкожной клетчатке, по ходу фасций и сухожилий мышц (с-м Тибьержа-Вейссенбаха), который разви­вается постепенно, поверхностные очаги могут самопроизвольно вскрываться.

Пищеварительный тракт поражается у 70%, сухость, затруд­ненное открывание рта, боли при жевании, затруднение глота­ния, изжога, боли в животе, нарушение всасывания, диаррея. Очень характерны рентгенологические данные с барием - из-за гипотонии и фиброзной ригидности стенок пищевода обнаружи­вается резкое снижение перистальтики, колбообразное расши­рение его с сужением нижней трети: в горизонтальном положе­нии пассаж бария замедлен на несколько часов.

Снижена перистальтика в толстом и тонком кишечнике, эва­куация содержимого задерживается, отдельные петли расши­рены.

Поражение легких обнаруживается у 80% больных и более, проявляется одышкой, кашлем, коробочным оттенком перкуторного звука, ослаблением дыхания в задненижних отделах, раз­витием дыхательной недостаточности, повышенной прозрачно­стью легочной ткани, усилением сосудистого рисунка или мел-коячеистой деформацией ткани, отражающей базальный пнев-мофиброз.

Ведущим из висцеритов является поражение сердца (до 100%) - миокардит, кардиосклероз, эндокардит (митральная не­достаточность), адгезивный перикардит, развитие сердечной не­достаточности.

Наиболее часто развивающийся кардиосклероз характери­зуется увеличением размеров сердца, нарушением ритма и про­водимости, ослаблением сократительной функции.

Более чем у 50% больных наблюдается поражение почек по типу субклинически или латентно текущего гломерулонефрита, при подостром и хроническом течении ССД или в виде истин­ной склеродермической почки с катастрофической остротой (2-4 недели) и летальным исходом от почечной недостаточности.

Поражение нервной системы при ССД - встречается часто: вегетососудистая дистония, полиневрит, реже менингоэнцефа-лит, сосудистые мозговые нарушения, миелит, миелорадикулоневрит.

Лабораторные показатели неспецифичны, отражают остро­ту и тяжесть процесса и отражены в общем разделе лекции.

Как уже отмечалось, выделяют острое, подострое, хроничес­кое течение ССД. Наиболее частое хроническое течение характеризуется про­грессирующими вазомоторными расстройствами, превалирую­щими в клинике на протяжении ряда лет, при этом лаборатор­ные тесты остаются в норме и лишь у трети больных наблюда­ются гиперпротеинемия и гепергаммаглобулинемия.

Подострый вариант характеризуется описанными изменени­ями кожи (отек, индурация), полиартритом, реже миозитом с ми­астенией, полисерозитом, с последующим развитием пневмосклероза, кардиосклероза, склеродермического эзофагита, ду­оденита, хронического гломерулонефрита, вазомоторных и тро­фических нарушений.

Острое быстро прогрессирующее течение отличается разви­тием диффузной склеродермии уже в первый год болезни, с не­уклонным прогрессированием поражения внутренних органов, быстрым нарастанием фиброза органов, тяжелой сосудистой патологией, поражением почек по типу истинной склеродерми­ческой почки.

В зависимости от тяжести и частоты вовлечения в патологи­ческий процесс органов и систем выделяют 3 стадии ССД:

1 стадия (начальная) - характеризуется сосудистыми нарушениями по типу с-ма Рейно, полиартралгиями, умеренно вы­раженными кожными изменениями и отдельными висцеритами, продолжается от нескольких месяцев (при остром течении) до нескольких лет (при хроническом).

Для 11 стадии (генерализация процесса) - характерна полисиндромность и полисистемность поражения.

В 111 терминальной стадии наблюдается выраженный фиб­роз, склероз, дистрофические процессы с нарушением функции одного или более органов.

Выделяют 3 степени активности:

1 минимальная степень встречается при хроническом вари­анте с функциональными и дистрофическими изменениями при нормальной параклинике;

11 (умеренная) при подостром с умеренными экссудацией, пролиферацией, фиброзом, с умеренными лабораторными по­казателями.

111 степень - характеризует острый, реже подострый вари­анты течения. С преобладанием экссудации, висцеритов, со­судистых изменений, плотного отека кожи, капилляритов, поли­артрита, пневмонии, миокардита, нефрита, высокими лабора­торными тестами (высокая СОЭ, гипер-альфа-2, гамма-глобу-линемия, гиперпротеинемия, ДФА, РФ, 1Е-клеток и т.д.).

Диагностические критерии ССД (Л.Н.Исаева, Н.Г.Гусева 1975):

Основные.

1 .Периферические:

а) вазомоторные расстройства вплоть до с-ма Рейно;

б) склеродермическое поражение кожи;

в) остеолиз ногтевых фаланг пальцев;

г)остеопороз и кальциноз.

2. Висцеральные:

а) базальный пневмосклероз;

б) крупноочаговый кардиосклероз;

в) склеродермическое поражение пищевода;

г) склеродермическая почка (внезапная гипертензия и ОПН).

Дополнительные.

1. Периферические:

а) гиперпигментация кожи;

б) телеангиэктазии;

в) трофические нарушения, с-м Шегрена;

г) полиартралгии, полимиалгии, полимиозит.

2.Висцеральные:

а) лимфаденопатия, полисерозит, диффузный и очаговый не­фрит, полиневрит, поражение ЦНС.

Общие.

Немотивированное похудание, лихорадка.

Лабораторные тесты:

увеличение СОЭ >20мм/час, гиперп­ротеинемия > 85г/л, гипергаммаглобулинемия > 23%, антитела к ДНК или АНФ, РФ, увеличение оксипролина в плазме, моче.

Диагноз достоверен при наличии 3-х основных критериев лю­бых или 1-го основного, если им является склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта с 3-мя и более дополни­тельными критериями. При меньшем количестве симптомов диагноз лишь вероятен.

Дифференциальный диагноз: по основному кожному признаку ССД следует отличать от очаговой склеродермии, скперемы Бушке, фенилке-тонурии.

Дерматомиозит - это тяжелое заболевание с преимущественно сис­темным поражением мышц и кожных покровов, не яркой, но частой орган­ной патологией.

Заболевание редкое, ДМ находится на 4-м месте после РА, СКВ, ССД. Редкое у детей до 2-х лег, девочки боле­ют чаще (3:2).

В качестве рабочей используется классификация Л.Н.Исаевой, МА-Жвания (1978) и последующее изложение материала будет в соответ­ствии с ней.

У 2/3 больных начало ДМ подострое, у 1/3 бурное, острое. У детей в абсолютном большинстве случаев имеет место первичная идиопатичес-кая форма ДМ, среди взрослых у каждого 4-го больного (24%) он связан с наличием опухолевого процесса и носит вторичный характер (важно отсутствие эффекта кортикостероидной терапии).Течение можеп- быть острым, подострым, первично хроническим и хроническим после остро­го, подострого, с одной волной, волнообразным и непрерывным рециди-вированием, проявляясь активной фазой с 3-мя степенями активности -1-минимальная, 11-умеренная, 111-максимальная, и неактивной (ремис­сией).

С наибольшей частотой поражаются скелетная мускулатура и кожа, где развиваются воспалительно-склеротические процессы, клеточные реакции, васкулиты (основа поражений), реже затрагивается другая мускулатура.

Диагноз ДМ основывается на его ранних признаках: кожном, скелетно-мышечном, висцерально-мышечном и общих синдромах.

Кожный синдром проявляется параорбитальным отеком и ли­ловой эритемой верхних век ("дерматомиозитные очки" или "полу­маска"), эритематозно-лиловыми участками кожи и атрофически-ми рубчиками над разгибательными поверхностями суставов, ка-пилляритами, некрозами мягких тканей, сухостью и шелушением кожи, гипер- и депигментацией участков ее.

Почти у всех больных поражаются слизистые полости рта, вер­хних дыхательных путей, конъюнктивы, влагалища.

Скелетно-мышечный синдром у большинства больных прояв­ляется уже на фоне тех или иных кожных признаков, у 1/3 больных он является единственным в дебюте.

Постепенно (реже одномоментно) поражаются скелетные, осо­бенно проксимальные мышцы, в результате чего клинически обна­руживается прогрессирующая мышечная слабость: трудно одеть­ся и раздеться - "симптом рубашки", подняться по лестнице или в автобус - "симптом автобуса", появляется утиная походка. Появля­ются миалгии, особенно при движении и надавливании, отеки мышц, а затем - склероз их, атрофия, контрактуры (чаще плечевого по­яса, бедер), кальциноз мышц и подкожной клетчатки.

Висцерально-мышечный синдром развивается на фоне описан­ных ранее, проявляется признаками поражения дыхательных мышц, включая диафрагму (одышка, высокое стояние диафрагмы, частое развитие гипостатической пневмонии), мягкого неба, глот­ки, гортани, пищевода (дисфагия, дисфония, развитие аспираци-онной пневмонии), миокарда (миокардит, дистрофия, отек), желу-дочно-кишечного тракта (боли, атония желудка и кишечника, запо­ры).

Реже поражаются почки, легкие, периферическая и вегета­тивная нервная система; С висцеральной патологии ДМ не на­чинается в отличие от СКВ, ССД, УП. При ДМ не бывает синд­рома Рей но и очень редко артриты.

Из общих симптомов - у некоторых больных отмечается суб­фебрилитет, фебрилитет, выпадение волос и др. Лабораторно -ускорение СОЭ, лейкоцитоз эозинофилия, анемия, увеличение альфа-1, -2-глобулинов, креатинфосфокиназы, трансаминаз, креатинурия (это при остром и подостром течении, при хрони­ческом - мало), электромиографические признаки воспалитель­ной миопатии.

В качестве критериев диагностики используются предложенные Реагеоп и Вопап (1975), следующие:

1. Прогрессирующая мышечная слабость с последующим при­соединением дисфагии и нарушением акта дыхания.

2.Данные мышечной биопсии - некроз мышечных волокон, пе-риваскулярная инфильтрация, процессы регенерации и атрофии.

3.Гиперферментемия: КФК, аминотрансфераз, ЛДГ.

4.Данные ЭМГ.

5.Классический кожный синдром.

Диагноз ДМ достоверен при 3-х или 4-х критериях с кожными изменениями и 4-х критериях без кожных изменений для полимио­зита.

Дифференциальную диагностику проводят с ДБСТ (СКВ, РА, ССД, УП), с полиомиелитом, мышечной дистрофией, миастенией, трихинеллезом, гриппом и др., в том числе с вирусными заболева­ниями (из-за миалгии). Прогноз в 40% без лечения со смертель­ным исходом (поражение дыхательных мышц, мягкого неба, желу-дочно-кишечное кровотечение, перфорация). У части больных за­болевание течет медленно, без лрогрессирования. У детей, полу­чавших адекватное лечение - прогноз благоприятный.

Узелковый периартериит - это иммунокомплексное заболева­ние, в основе которого лежит поражение периферических и висце­ральных артерий, преимущественно мелкого и среднего калибра.

В детском возрасте отличается выраженным гиперэргическим компонентом, быстрой генерализацией сосудистых повреждений, острым развитием симптомов. Встречается у детей во все перио­ды детства, чаще у девочек.

Начинается в большинстве случаев остро. В клинической кар­тине начального периода отмечаются высокая ремиттирующая ли­хорадка, профузный пот, сильные боли в мышцах, крупных суста­вах, животе, истощение. Через несколько недель, а при постепен­ном начале через несколько месяцев, проявляются характерные признаки УП: узелки, дистальная гангрена, полиневрит, церебраль­ные сосудистые кризы, коронариит, артериальная гипертензия. По характеру ведущих клинических проявлений УП у детей можно выделить 2 варианта: с преимущественным поражением перифе­рических сосудов и преимущественным поражением сосудов внут­ренних органов.

При первом варианте наиболее частая локализация патологии - кожа, мышцы, нервная система. У таких больных в активной фазе

выражены боли в суставах, мышцах, каузальгия, определяются типичные узелки, древовидное ливедо, нередки локальные отеки, полиневрит. В 76% случаев развивается тромбангиический синд­ром - очаги некрозов кожи, слизистых оболочек, дистальная ганг­рена. Из висцеральных проявлений наиболее часто отмечаются миокардит, пневмонит, гепатомегалия.

При втором варианте тяжесть состояния обусловлена пораже­нием почек, органов брюшной полости, сердца, легких. В клини­ческой картине ведущими являются синдром артериальной гипер-тензии, нередко злокачественной, с церебральными сосудистыми кризами, изолированное или генерал изованное поражение кишеч­ника, коронариит, инфаркт миокарда, множественный мононеврит, иногда синдром гиперэозинофильной бронхиальной астмы, очень редко - ливедо и узелки.

Такое подразделение на варианты обусловливает и различный терапевтический подход: при 1-м варианте применяются большие дозы преднизолона в сочетании с гепарином, бутадионом, сеанса­ми ГБО; при 2-м - низкие дозы преднизолона в комплексе с азати-оприном, бутадионом, гипотензивными средствами.

Лабораторно УП характеризуется нейтрофильным гиперлейко-цитозом, эозинофилией, повышением СОЭ, циркулирующим авст­ралийским антигеном, стойкой гипергаммаглобулинемией и нередко гиперпротеинемией, у 2/3 выявляются ЦИК, снижение комплемен­та (СЗ) - все это отражает активность, но не имеет диагностическо­го значения.

Для подтверждения диагноза в сомнительных случаях произ­водят биопсию кожи и мышц и аортографию.

Для верификации диагноза УП Е.Н.Семенкова (1980) предла­гает:

"большие критерии"

1 .Поражение почек.

2. Коронариит.

3.Абдоминальный синдром.

4. Полиневрит.

5. Бронхиальная астма с эозинофилией.

"малые":

1.Лихорадка.

2.Снижение массы тела.

3.Миалгический синдром.

Диагноз достоверен при наличии 3-х "больших" и 2-х "малых" критериев.

Дифференциальный диагноз проводят с ДБСТ и системными васкулитами, гепатитом В, с сепсисом, ревматизмом, феохромо-цитомой, реноваскулярной гипертензией.

Лечение диффузных болезней соединительной ткани.

Как и большинство заболеваний детского возраста лечение ДБСТ предусматривает 3-х этапность (стационар, поликлиника, санаторий), непрерывность, длительность, комплексность, адекват­ность тяжести процесса.

Проводится терапия, исходя из патогенеза и аутоиммунности процесса иммунокоррегирующими, противовоспалительными сред­ствами, цитостатиками, симптоматическими. При синдрома ДВС с нарушением микроциркуляции используют антикоагулянты и дезаг-реганты.

При малой активности процесса, подостром и хроническом те­чении болезни, с преобладанием периферических симптомов ре­комендуется начинать терапию с нестероидных противовоспали­тельных (НПВП) и аминохинолиновых средств, а при отсутствии эффекта сочетать их с малыми дозами кортикостероидов.

При нарушении периферического кровообращения используют ГБО, которая уменьшает циркуляторные расстройства, улучшает тканевой обмен, трофику тканей.

Этой же цели способствует назначение комплекса витаминов, ферментов, сосудорасширяющих средств, улучшающих микроцир­куляцию.

С большой осторожностью подходят к назначению физиотера­певтических процедур при различных формах ДБСТ.

Для очищения организма от токсических продуктов обмена, из­бытка антител и иммунных комплексов используются методы гемосорбции, лимфосорбции, плазмафереза, внутривенной лазер­ной терапии.

Для предотвращения побочных явлений базовыми препарата­ми рекомендуются анаболики, витамины гр.В (пангамат калия, В1, В6), липотропные средства, вит.Д, антациды, своевременная антибиотикотерапия и др.

Из большого арсенала перечисленных терапевтических средств на первых местах стоят кортикостероиды, цитостатики, нестеро-идные противовоспалительные средства.

Кортикостероиды: на сегодня это единственная группа лекар­ственных средств, обладающая быстрым противовоспалительным и иммунодепрессивным действием.

Они особенно эффективны при остром и подостром харак­тере процесса с 111 и 11 ст. Активности. При этом, чем острее процесс, чем выраженное поражение внутренних органов (вис-цериты), тем больше подавляющая доза кортикостероизов на­значается. Они применяются при СКВ, ССД, ДМ, УП и в мень­шей степени - ЮРА в дозах от 0,5 до 2мг/кг (преднизолон), реже кратковременно (3-6 дней) в дозах 5-10 и даже ЗОмг/кг и боль­ше (пульс-терапия) при волчаночном, церебральном, нефроти-ческом, кардиальном, гемолитическом кризах. Эффект пульст-терапии значительно ниже в случаях полиорганного криза. На правильно подобранную подавляющую, терапевтически эффек­тивную дозу указывают: быстрое (2-5 суток) снижение темпера­туры, исчезновение болевого синдрома, серозитов, пневмонии, артритов, Менее быстро уходят миозит, миокардит, кожные по­ражения, нефрит, цереброваскулит, изменения крови.

По стабилизации процесса (через 1-3 мес.) дозу уменьшают за счет вечерней, затем дневной, оставляя максимальное коли­чество препарата на утренние часы с учетом циркадного ритма деятельности (функции) коры надпочечников, Допустимо не счи­таться с ним первые 3-4 дня лечения тяжелых форм болезни или волчаночных кризов. Затем уменьшают дозу тем быстрее, чем больше была изначальная доза: по 5-10 мг за 3 дня (при высокой) и по 5 мг каждые 5-7 дней, а затем еще медленнее в среднем на 10% за 10 дней. При достижении 1/3 от первона­чальной дозы ее уменьшают еще медленнее, на 1,25мг каждые 2-3 недели. Подбирается индивидуальная поддерживающая доза (2,5-5-10-20мг), которая длится много месяцев и лет (кли­нический и лабораторный контроль) ежедневно или через день (в последнем случае в двойной суточной дозе).

При активации процесса, при травме, стрессе, операциях, экзаменах, инфекционных заболеваниях доза увеличивается в 1,5-2 раза от предшествующей.

При острой и подострой ССД применяются умеренные дозы (0,5-1,5мг/кг), т.к. высокие не имеют преимущества и усиливают дистрофию.

При ЮРА кортикостероиды показаны при безуспешности всей другой терапии (цитостатики, НПВП), при вариантах Стилла и аллергосепсиса.

Второй группой лекарств, применяемых при ДБСТ, являются цитостатические иммунодепрессанты, представленные антиме-

таболитами ((6-меркаптопурин, азатиоприн), алкилирующими пре­паратами (лейкеран, циклофосфан) и антагонистами фолиевой кис­лоты (метатрексат и др.).

Воздействуя на ядерную ДНК, они нарушают жизнедеятельность всех активно пролиферирующих клеток, в том числе Т- и В-лимфо-цитов и обеспечивают тем самым иммунодепрессивный, цитоста-тический и противовоспалительный эффект.

Они показаны при поражении почек при ЮРА и, особенно, СКВ, при гормонорезистентности, при необходимости снижения или от­мены гормонов, а также при осложнениях гормонотерапии (остео-пороз, гипертония, азотемия, переломы, желудочно-кишечные кро­вотечения, диабет). По мере получения лечебного эффекта дозы иммунодепрессантов уменьшаются вплоть до полной отмены. Не­редко это единственные поддерживающие средства при ЮРА.

При СКВ и УП показан азатиоприн, при ДМ - метатрексат в су­точной дозе 1-Змг/кг в 2-3 раза, с поддерживающей дозой на годы (1/3 -1/6 от лечебной). При ССД, ДМ, ЮРА рекомендуют Д-пени-цилламин, который блокирует образование нерастворимых форм коллагена, препятствует образованию макроглобулинов. Назнача­ют в суточной дозе 10-20мг/кг в течение нескольких месяцев.

Из других цитостатиков - иммунодепрессантов в лечении ДБСТ используются лейкеран (2-бмг/кг в сутки), допан (2-4мг/кг в сутки), 6-меркаптопурин (1мг/кг в сутки).

Широкое применение в лечении ДБСТ у детей и взрослых на­шли НПВП, которые обладают жаропонижающим, аналгезирующим, десенсибилизирующим свойствами: производные ацетилсалициловой кислоты (аспирин), пиразолоновой (анальгин, бутадион), индоловой (индометацин), парааминофеноловой (парацетамол), антраниловой (мефенамовая кислота), фенилпропионовой (бруфен, напроксен) и фенилуксусной (вольтарен).

Более мягко действуют противомалярийные препараты имму-носупрессоры: делагил (5мг/кг), плаквенил (8мг/кг).

Применение их показано при подостром характере СКВ, ДМ, УП, хроническом течении СКВ, в случаях минимальной активнос­ти, преобладании кожно-суставного синдрома, причем в указанных случаях лечение начинают прежде всего с НПВП и только при не­эффективности присоединяют кортикостероиды или цитостатики.

Они применяются также при осложнениях и снижении доз пос­ледних, при наслоениях инфекционных заболеваний и пр.

Аспирин дается в суточной дозе 0,05-0,06/кг или 0,2/на год, анапьгин - 0,2/год, бутадион 0,01/год, бруфен - 0,03/кг, вольтарен -0,003/кг, индометацин - 0,003/кг.

Указанное лечение дополняется антигистаминными препа­ратами (пипольфен, супрастин, димедрол, фенкарол, дедалон, диазолин, тавегил, задитен, интал и др.), витаминами, кокар-боксилазой, АТФ, ангиотрофином, депо-падутином, но-шпой.

Анаболические гормоны показаны в период стихания процес­са (неробол, дианобол - 0,1мг/кг в сутки, ретаболил). Они вызы­вают усиление активности дыхательных ферментов, стимули­руют синтез белка и т.д.

Для улучшения микроциркуляции, предупреждения гиперко-агуляции (ДВС), которая часто сопутствует ДБСТ, применяют прямые (гепарин по 150-ЗбОед/кг) и антитромботические пре­параты (аспирин, метиндол - 0,5-0,15 в сутки). Начинайте гепа-рина (4-6 недель). Такое лечение дает особо хороший эффект (в сочетании с кортикостероидами, цитостатиками) при волча-ночном нефрите. Показано применение с указанной целью рео-полиглюкина, теоникола, андекалина, стугерона.

При ССД, ДМ проводят курсы лечения витаминами гр. В, Е, А, глютаминовой кислоты, АТФ, ферментом лидазой по 15 инъ­екций, 5 раз в год (с 32 до 128 ед. на инъекцию), глюкуронида-зой, курсы алоэ, стекловидного тела, парафин, массаж, ЛФК. При ЮРА - ионофорез гидрокортизона и кальция на суставы. Кальциноз при ССД и ДМ является показанием для введения 5% раствора двунатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты от 5 до 15 мл на введение внутривенно на 5% растворе глюкозы или физ. растворе, по 15 инъекций, 2-3 курса в год.

Иммуномодулирующая и корригирующая терапия левамизо-лом, тималином, Т- и В-активином в лечении ДБСТ до сих пор достаточно четко не разработана. Продолжение лечения боль­ных в санаториях и курортах также не имеет четкой регламен­тации. Оно показано для больных ЮРА, осторожно при других ДБСТ, причем не на курортах, а именно в санаториях: при ССД - бальнеотерапия, при хроническом ДМ с контрактурами и ос-сификатами - ванны и грязелечение, при хронической СКВ - в местных ревматологических санаториях.

Вторичная профилактика (профилактика рецидивов) предус­матривает наблюдение кардиоревматолога и педиатра, правиль­ную коррекцию лекарственной поддерживающей терапии в за­висимости от клинических и лабораторных данных, физических и эмоциональных нагрузок, времени года, эпидемиологической обстановки, соблюдение охранительного режима дома и в школе, предупреждение переохлаждении, инсоляций,собпюдение двига­тельного режима и закаливание, предупредительное проведение операций, отмена вакцинаций, освобождение от экзаменов и обу­чение на дому (неполная ремиссия) и т.д.

Первичная профилактика ДБСТ предусматривает выявление детей с аллергией, предрасположенных к аутоиммунным процес­сам и заболеваниям, предупреждение у них переохлаждении, ин­соляций, физических и психических травм, щадящее проведение вакцинаций или отвод от них, строгий выбор и обоснованное при­менение лекарственных веществ, лечение очагов хронической ин­фекции и т.д.

 

 

 

НЕИНФЕКЦИОННЫЕ ЭНТЕРОПАТИИ У ДЕТЕЙ.

К неинфекционным энтеропатиям у детей относится целая груп­па заболеваний, имеющих клиническое сходство в виде синдрома мальабсорбции, что обусловливает трудности дифференциальной диагностики и идентификации их. Между тем, ранняя постановка диагноза при заболеваниях протекающих с этим синдромом, край­не необходимо для выбора рациональной терапии. Своевременно начатое лечение в значительной мере определяет прогноз и спо­собствует снижению летальности при болезнях органов пищева­рения, особенно у детей раннего возраста.

Синдром мальабсорбции (СМА) - это совокупность клиничес­ких симптомов, обусловленных нарушением всасывания через сли­зистую оболочку тонкой кишки различных компонентов пищи.

Клиника этого синдрома складывается как из общих симптомов обусловленных дефицитом белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ и микроэлементов, так и местных симпто­мов со стороны желудочно-кишечного тракта.

Общие симптомы: дефицит белков, жиров, углеводов приводит к эндогенному голоданию и развитию гипотрофии; гипопротеинемия к появлению отечного синдрома, чаще в виде подушечек на стопах; дефицит кальция, калия, магния обусловливает повышен­ную нервную возбудимость, возникновение судорожного синдро­ма; гипокальциемия и дефицит витамина Д способствуют разви­тию остеопороза, в раннем возрасте - выраженных рахитических изменений скелета. Дефицит витаминов, железа, микроэлементов вызывает трофические расстройства, изменения кожи, глоссит, хей-лит, стоматит, анемию и геморрагический синдром. Отмечаются расстройства функций эндокринным желез и снижение резистент-ности организма.

Местные симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта характеризуются увеличением объема и разжижением стула (по­лифекалия), метеоризмом, тошнотой, рвотой, нарушением аппе­тита. Это связано с увеличением количества неусвоенных пище­вых продуктов в просвете кишечника, нарушением нормальных ферментативных процессов, патологией переваривания и всасывания, повышенным поступлением некоторых веществ из сосуди­стого русла в кишечник (например, белка).

Классификация.

Из целого ряда, существующих на сегодня классификаций

(С.М.Апаегзоп. 1966, В.А.Таболин, А.В.Фролькис, 1980.Л.М. Слободян,1990), наиболее рациональной является предложенная про­фессором В.А.Таболиным, согласно которой СМА может быть пер­вичным (наследственно обусловленным) и вторичным (приобре­тенным).

При первичном СМА вследствие генетического дефекта проис­ходят биохимические изменения, которые являются причиной на­рушений транспортных механизмов слизистой оболочки кишечни­ка, морфология ее обычно не страдает. Расщепление пищевых полимеров и олигомеров происходит обычным путем, т.е. дисахаридов до моносахаридов, дипептидов до аминокислот.

К заболеваниям с первичной мальабсорбцией относятся: диса-харидазная недостаточность (непереносимость лактозы, сахаро­зы, изомальтозы, трегалозы), непереносимость моносахаридов (глюкозы, галактозы, фруктозы), недостаточность пептидаз (целиакия), недостаточность энтерокиназы, нарушение всасывания ами­нокислот (болезнь Хартнупа, цистинурия, триптофанмальабсорбция, метионинмальабсорбция), нарушения всасывания витаминов (цианкобаламина - В12, фолиевой кислоты).

При вторичной мальабсорбции нарушения механизмов транс­порта обусловлены уменьшением всасывающей поверхности мукозы за счет атрофии и других изменений: уменьшение количества транспортных переносчиков, изменения их структуры, снижение способности вступать в связь с транспортируемыми веществами. нарушение энергетических процессов, обеспечивающих мембран­ный транспорт, расстройство интестинальной гормональной регу­ляции транспортных процессов, нарушение кишечного лимфото-ка, брыжеечного кровообращения, ускорение пассажа пищевых масс по тонкой кишке (сокращается время контакта химуса со вса­сывающей поверхностью кишки).При вторичном СМА нарушения всасывательной функции кишечника в большинстве случаев соче­таются с недостаточностью интестинального пищеварения, с на­рушением гидролиза пищевых веществ.

Выделяют следующие формы вторичной мальабсорбции: гастрогенная, наблюдаемая при гастритах, злокачественных новооб­разованиях, после гастрэктомии; панкреатогенная, обусловленная различными заболеваниями поджелудочной железы (панкреатит, муковисцидоз, опухоли островкового аппарата и др.); гепатогенная, наблюдаемая при острых и хронических заболеваниях печени, внут­ри- и внепеченочных холестазах; энтерогенная, обусловленная различными заболеваниями кишечника (энтероколит, целиакия, болезнь Крона, дивертикулит, синдром "слепой петли", инфекцион­ные, паразитарные, сосудистые заболевания кишечника), а также послеоперационная (резекция тонкой кишки); эндокринная, наблю­даемая при сахарном диабете, гипер- и гипотереозе; ятрогенная, обусловленная длительным применением антибиотиков, слаби­тельных, цитостатиков и др. препаратов, а также лучевой терапии.

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРО­ТЕКАЮЩИХ С СИНДРОМОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ.

Муковисцидоз.
Это наследственное заболевание в основе ко­торого лежит универсальное поражение желез внешней секре­ции, протекающее с тяжелым нарушением функции желудочно-кишечного тракта и органов дыхания. Его относят к заболеваниям, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу. Гетерозиготные носители составляют 3-4% населения.

Поданным литературы, частота случаев этого заболевания сре­ди новорожденных в разных странах колеблется от 1:500 до 1:8000, в г.Москве 1:2500 (Д.Н.Бочкова, О.П.Скуратова, 1973). В публика­ции Фейгельсон Ж. (1992, Франция) сообщается, что в Европе при­мерно 1 ребенок из 2000 является носителем двойного патологи­ческого гена и болен муковисцидозом (МВ).

Патогенез. В 1989 г. был изолирован ген МВ, а затем расшиф­рована его структура: он содержит 27 экзонов, охватывает 250000 пар нуклеотидов и расположен в середине длинного плеча 7-й аутосомы. Следствием мутации гена является нарушение структуры и функции белка, условно названного МВТР - трансмембранный ре­гулятор МВ, или СГГК по английской аббревиатуре.

Выяснению патогенеза МВ способствовало установление харак­тера и роли этого белка в водно-электролитном обмене клеток эпи­телия дыхательных путей, поджелудочной железы, потовых желез, печени, половых путей и др. В связи с неспособностью МВТР адек­ватно регулировать работу хлоридноге канала апикальной части

клеток ионы хлора накапливаются внутри ее, что значительно из­меняет электрический потенциал в просвете выводных протоков и способствует повышенному уходу из просвета внутрь клетки ионов натрия. Последний всасывает большее количество воды в клетку (натрий, как известно, выполняет роль своеобразного насоса). По­этому водный компонент секретов вышеуказанных органов и же­лез уменьшается. Это приводит к чрезмерной вязкости, застою, затруднению эвакуации секретов и вторичным изменениям в этих органах, наиболее серьезным в бронхолегочном! аппарате.

Клиника. Поданным московского медико-генетического научного центра РАМЫ (Н.И.Капранов, 1994) в начальной стадии патологи­ческого процесса болезнь проявляется в 43% случаев респира­торным синдромом, в 12% - кишечным и в 45% - их сочетанием.

Различают клинические формы МВ: легочную, кишечную, сме­шанную, атипичные и мекониальный илеус.

Мекониальный илеус проявляется появлением на 2-3 день жиз­ни ребенка беспокойства, вздутия живота, срыгиваний, рвоты пос­ле первых 4-6 кормлений, иногда с примесью желчи, неотхожде-ния мекония. Пальпаторно, прощупываются каловые массы, пер-куторно - тимпанит, при аускультации - отсутствие перистальтики. Наблюдается токсикоз с эксикозом. Беспокойство сменяется ади­намией. Может быть опасное осложнение - мекониальный перито­нит. Если заболевание распознается вовремя и производится опе­рация, ребенок живет.

Вовлечение в процесс печени в периоде новорожденности мо­жет проявиться мекониальной желтухой, а в более позднем возра­сте - билиарным циррозом. Очаговый характер поражения печени не вызывает характерной клинической картины и отклонения био­химических показателей. При циррозе отмечается выраженная ге-патоспленомегалия, портальная гипертензия, асцит, зуд кожи, кро­вавая рвота, дегтеобразный стул, изменение функциональных проб.

Кишечная форма проявляется в раннем возрасте, особенно при переводе на искусственное вскармливание. Грудное молоко содер­жит высокий процент липаз, жиры имеют другую структуру - легко расщепляются и усваиваются.

У этих детей почти постоянно наблюдается вздутие живота, ха­рактерен обильный, частый (4-6 раз) жирный и зловонный стул. У некоторых детей отмечаются запоры, кал оформленный, плотный, иногда напоминает "овечий", может быть выпадение слизистой прямой кишки (показание для обследования на МВ). Нерасщепленный жир иногда вытекает из ануса в виде маслянистой жидко­сти, оставляя на пеленке жирные пятна, пеленки плохо отстирыва­ются. У старших детей стул "мажет" унитаз. Можно отметить час­тые боли в животе разлитого характера.

Из атипичных форм следует назвать отечно-анемическую (в периоде новорожденности), дистрофическую (характерна упорная гипотрофия), коллаптоидную (повышение температуры, рвота, де­гидратация, судороги, гипонатриемия, гипохлоремия).

Основными диагностическими критериями МВ являются нали­чие в копрограмме стеатореи с превалированием нейтрального жира, снижение активности трипсина в кале ниже 4-го разведения, повышенное содержание натрия и хлоридов пота (у детей до 1-го года более 40ммоль/л, старше – 60ммоль/л) - 3-х кратно, при на­веске пота не менее 100мг. В настоящее время в США выпускает­ся аппарат "Макродакт", определяющий электролиты в навеске пота 10-15мг. При пограничных результатах потовой пробы (40-60ммоль/ л) - необходимо генетическое обследование семьи.

Н.П.Шабалов предлагает верифицировать диагноз МВ наличи­ем 2-х критериев из 4-х:

1) увеличение в2-5 раз концентрации элек­тролитов в поте;

2) хронический бронхолегочный процесс с раздра­жающим кашлем, частыми обострениями и типичной рентгеноло­гической картиной;

3) отсутствие или уменьшение содержания фер­ментов панкреас в дуоденальном соке;

4) анамнестически - МВ у сибсов.

Целиакия.

Это наследственно обусловленное заболевание желудочно-кишечного тракта, при котором в результате неперено­симости глютена (белка клейковины растительного происхождения, нарушаются процессы кишечного всасывания.

Частота заболевания по данным зарубежных авторов и отече­ственным публикациям составляет 1:3000 -1:5000 (Ж.И.Клюева, 1981).

Патогенез. На основании многочисленных клинических и экспе­риментальных исследований выдвинута единая теория патогене­за целиакии, согласно которой эпителиальные клетки тонкой киш­ки, участвующие в процессах переваривания, всасывания глюте­на, лишены специфической пептидазы. В результате глютен не вса­сывается в кишечнике, а накапливается вместе с продуктами не­полного его расщепления и оказывает токсическое действие на сли­зистую тонкого кишечника. Нерасщепленный глютен взаимодей­ствует с иммуноцитами слизистой, что приводит к их сенсибилизации, в частности к сенсибилизации лимфоцитов, Вследствие этого образуются различные продукты иммуногенеза: антитела к глюте-ну, иммунизированные лимфоциты, лимфокины и др. Эти факторы воздействуют на кишечный эпителий, осуще­ствляющий всасывание. Происходит повреждение и гибель этих клеток, что приводит к нарушению переваривающей и всасываю­щей функции ворсинчатого эпителия.

Клиника. Целиакия чаще развивается на первом году жизни в связи с переводом на искусственное нерациональное вскармли­вание с применением манной, овсяной каш, размоченных в моло­ке хлеба или печенья, т.е. продуктов содержащих белок клейкови­ны. Между введением глютенсодрежащих продуктов и появлени­ем клинических признаков заболевания проходит от 4 до 8 недель. Это при, так называемой, идиопатической целиакии. Однако не­редко первые признаки болезни появляются у детей старше года и после перенесенных ОРВИ, пневмонии, ОКИ в сочетании с раз­личными стрессовыми ситуациями (например, устройство в детс­кий коллектив). Причиной может быть и несоблюдение режима про­филактических прививок, необоснованное применение антибиоти­ков, глистная инвазия, хронические кишечные инфекции. В этих случаях следует говорит о целиакийном синдроме.

В зависимости от превалирующего признака болезни выделяют различные клинические формы заболевания: типичная, стертая, целиакия с синдромом гипокальциемии и др.

Типичная форма проявляется упорными дисфункциями желудочно-кишечного тракта, тяжелыми расстройствами питания (по­теря массы тела более 30%), полигиповитаминозом, анемией, ра­хитом, т.е. имеет место универсальная мальабсорбция.

Характерен вид больных детей; старческое выражение лица, резко увеличенный живот, тонкие конечности (вид "паука"), дистро­фические изменения зубов, волос, ногтей, седые волосы, часто отмечается повышенная ломкость костей. Очень любят хлеб. В острой фазе наблюдается нарушение поведения от апатии и ади­намии до агрессивности с садизмом (щиплют, кусают, бьют свою мать). Клиническая симптоматика выражена первые 3 года, в пос­ледующем остаются эпизоды кишечных дисфункций, значительная низкорослость (отставание в росте более чем на 25%).

При целиакии с синдромом гипокальциемии превалирует симп­томатика синдрома гипокальциемии: прогрессирование рахитоподобных изменений костной системы ("кишечный" рахит), симптомы спазмофилии, тетания, низкий уровень кальция в крови, часто сочетающийся с гипомагниемией. Описаны также геморрагичес­кая (в связи с нарушением обмена вит. К), отечная (с выраженной гипопротеинемией, отеками, задержкой роста), анемическая, сеп­тическая формы целиакии. У старших детей выделяют субклини­ческую, скрытую, с задержкой физического развития, острую фор­мы целиакии (Янг и Принт, 1971). Чем старше дети, тем реже на­блюдается развернутая клиника.

Диагноз целиакии верифицируется выраженной клинической симптоматикой СМА, универсальным нарушением всасывательной функции кишечника: выраженная стеаторея смешанного типа, плос­кие гликемические кривые при нагрузке различными сахарами, сни­жение уровня общего белка в крови, альбуминов, ^д, холестерола, липидов, Са, Мд, глюкокортикоидов, резко снижена экскреция Д-ксилозы с мочой. Рентгенологически: псевдоасцит, замедление моторики кишечника и выраженное ее усиление после добавления муки в бариевую смесь. Морфологически (при биопсии): тяжелые дистрофические изменения энтероцитов в слизистой оболочке тон­кой кишки с тотальной или субтотальной дистрофией ворсинок.

Дисахаридзная недостаточность.

Непереносимость дисахаридов - симптомокомплекс желудочно-кишечных расстройств, обус­ловленный нарушением процессов гидролиза и транспорта дисахаридов в слизистой оболочке кишечника.

Заключительные этапы гидролиза углеводов происходят на по­верхности щеточной каймы энтероцитов слизистой оболочки кишечника при посредстве локализованных здесь дисахаридаз. Об­разующиеся моносахара транспортируются и всасываются актив­но, с участием для каждого из них специфической транспортной системы и переносчика. Нарушение одного из звеньев перевари­вания или всасывания углеводов и может привести к их мальабсорбции.

У детей чаще всего встречается лактазная недостаточность. Особенно широко она распространена среди детей первого года жизни. Как наследственная, так и приобретенная форма, чаще на­блюдаются в виде гиполактазии. Клиника их сходна, но при наслед­ственной заболевание начинается с первого прикладывания к гру­ди: появляется рвота, частый водянистый стул с кислым запахом, метеоризм, обезвоживание, гипогликемия. Водно-чайная пауза спо­собствует улучшению общего состояния, но с возобновлением при­ема молока-все повторяется сначала. Постепенно начинает формироваться симптомокомплекс СМА. Это доброкачественный тип непереносимости лактозы (тип Холцела). При другой форме, зло­качественной (тип Дуранда), вследствие повышенной проницае­мости стенки кишечника в моче может появляться значительное количество лактозы. Может быть поражение почек сопровождаю­щееся аминоацидурией, протеинурией, ацидозом, азотемией, гипергликемией, поражением ЦНС. Быстрое обезвоживание и токси­коз могут привести к гибели ребенка.

Важно отметить, что у детей раннего возраста гиполактазия со­провождается дисбактриозом кишечника, довольно часто пищевой аллергией, преимущественно к белкам коровьего молока, гипотро­фия не бывает тяжелой. Более благоприятный вариант болезни чаще наблюдается у старших детей и, вероятно, связан с расстрой­ством транспорта лактозы через кишечную стенку. Дети обычно отказываются от молочной пищи, после приема которой у них воз­никает рвота и понос, сопровождающиеся общей слабостью и вя­лостью. У них часто наблюдаются сопутствующие заболевания органов пищеварения: дискинезии желчевыводящих путей, хрони­ческий гастродуоденит, хронический панкреатит и др.

Вторичная лактазная недостаточность констатирована у детей после перенесенных инфекций, особенно ОКИ, при хронических расстройствах питания, при заболеваниях органов пищеварения, при глистной инвазии, детской экземе, целиакии. Активность фер­ментов обычно восстанавливается при лечении основного заболе­вания.

Непереносимость фруктозы, сахарозы, трегалозы встречается редко и диагностика бывает довольно успешной, благодаря тща­тельно собранному анамнезу.

Диагноз дисахаридазной недостаточности подтверждается се­мейным анамнезом, который выявляет нарушение толерантности к углеводам у других членов семьи, клиникой бродильной диспеп­сии, низким значением рп кала (менее 5.5), плоской сахарной кри­вой при нагрузке нерасщепляемым в кишечнике дисахаридом, по­вышенной экскрецией углеводов (2г% и более) в основном за счет лактозы, галактозы, глюкозы, снижением активности соответству­ющей дисахаридазы при гистохимическом исследовании биоптата слизистой Тонкой кишки.

Экссудативная энтеропатия.

Это врожденное генерализованное заболевание лимфатической системы может избирательно лока­лизоваться в кишечнике, сопровождаясь стеатореей, бепоктеряющей энтеропатией, отеками и лимфоцитопенией. Гипогамматобулинемия и преимущественное снижение иммуноглобулина А приводят к хронификации инфекций. Протекать могут остро, транзиторно и хроничес­ки.

Вторичными причинами могут быть различные заболевания при которых потеря белка - един из симптомов: целиакия, НБКМ, нефротический синдром, лимфосаркома, МВ, болезни печени и др.

В отличие от других СМА может отсутствовать резко выражен­ный энтеритический синдром, отеки могут быть от небольших до анасарки. При хронической форме нередко наблюдаются присту­пы тетанических судорог.

Диагностическим скринингом является положительная реакция трихлоруксусной кислоты с фильтратом кала - указывает на повы­шенное количество плазменных белков. Важно количественное определение потери белков через желудочно-кишечный тракт (ме­ченых изотопами), иммуноэлектрофоретическая идентификация белков сыворотки крови и кала, тесты на всасывание жира. Рент­генологически может определяться конусообразное утолщение кру­говых складок в виде гирлянды, псевдополипозные проявления. Большое значение имеет пероральная биопсия, выявляющая ки­шечную лимфангиэктазию.

Схожую с представленными выше заболеваниями клиническую картину в виде СМА имеют непереносимость белка коровьего мо­лока (она очень схожа с целиакией), галактоземия, а-Ь-липопроте-идемия, но они встречаются значительно реже.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОТЕКАЮЩИХ С СМА,

НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОБСЛЕДОВАНИЯ

(А-В.Фролькис, 1989).

I. В поликлинике:

1-Копрологическое исследование, рп кала, редуцирующие суб­станции в кале.

2.Эффект элиминационных диет.

З.Эффект от применения некоторых лекарственных средств (антибиотиков ш.с.д., панкреатических ферментов, ряда витами­нов, микроэлементов и др.).

4. Исследование крови на общий белок, белковые фракции, про-тромбин, кальций, холестерин, железо.

II. В стационаре широкого профиля:

1. Проба на толерантность к лактозе, другим дисахаридам.

2. Рентгенологические методы, в том числе с "провокацией" подозреваемым на непереносимость продуктом.

З.ФГДС, колоноскопия, УЗИ.

III. В специализированном стационаре гастроэнтерологического профиля:

1-Тест на всасывание Д-ксилозы.

2.Количественное определение жира в фекалиях (по Ван де Камеру). .

3.Тесты с мечеными липидами.

4.Тест на всасывание меченого вит.В12.

5.Тест на всасывание меченого Са.

6.Дыхательные тесты.

7.Тест с альбумином, меченым хромом для диагностики экссу-дативной энтеропатии.

8.Биопсия тонкой кишки с морфологическим исследованием и определением активности интестинальных ферментов.

9.Секретин-панкреозиминовый тест, определение электролитов пота, активности трипсина в кале.

Лечение. Самым важным условием терапии является рациональная диета. Успех лечения целиакии определяется пол­ным исключением из рациона больного ребенка продуктов содер­жащих глютен (мука из зерна злаковых культур: пшеницы, ржи, овса, ячменя), а также блюд, стимулирующих секрецию желудка и под­желудочной железы, желчеотделение. При непереносимости ди-сахаридов и моносахаридов необходима диета с их ограничением или элиминацией, что достигается назначением в питание низко-лактозных или бёзлактозных смесей, используются также отмытый творог, смеси на основе твориса, твогречи, детский кефир, бифилин.

В остром периоде этих заболеваний на 6-8 час. назначается водночайная диета в сочетании с питьем "Оралита", "Регидрона". Затем на 1-2 дня назначается концентрированный рисовый отвар (КРО). По мере улучшения состояний детей, страдающих лактаз-ной недостаточностью (она чаще всего встречается в практике) и находящихся на естественном вскармливании в питание вводят сцеженное молоко в объеме 1/3 -1/2 от каждого кормления. Искус-ственникам, заболевшим с первых дней жизни - назначают низко-лактозную смесь с солодовым экстрактом, после 6 мес. жизни -низколактозное молоко или 3-х дневный кефир. Начинают с 10-15 мл и увеличивают до 400-800мл/сут. После выведения ребенка из состояния токсикоза вводят протертую рисовую кашу, приготовлен­ную на низколактозном соевом молоке, затем гречневую и овся­ную каши. На 7-10 день для коррекции белковой части рациона включают мясное пюре из говядины и специальные мясные кон­сервы из говядины, свинины, мяса цыплят с учетом возраста 20-100г/сут, в сочетании сначала с крупяными, а затем и с овощными блюдами, в 2-3 приема. Спустя 2 недели от начала лечения, в пе­риод нормализации пищеварения, в диету вводят овощные пюре из кабачков, цветной капусты, моркови, картофеля. Рацион обога­щают растительным маслом и топленым жиром.

В остром периоде целиакии после водно-чайной диеты к КРО добавляются кисломолочные смеси. Каши из риса, гречи, кукуру­зы, сои приготовленные на воде и мясе вводятся в те же сроки, что и при лактазной недостаточности, В среднем к 7-10 дню вводят аглютеновую диету 1-й, а затем через столько же времени 2-й ва­риант и через 1-2 мес. 3-й вариант ее (по Певзнеру, соответствен­но, аглютеновая диета на основе столов 4, 46, 4в). В целом эта диета характеризуется повышенным содержанием белка, ограни­чением солей до нижней границы нормы, исключением сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка, поджелудочной железы.

Особенностью диеты больных с кишечной формой МВ являет­ся ее высококалорийность, содержание повышенного количества белка (до 6-10г/кг массы тела), углеводов. Животные жиры частич­но заменяются растительным маслом, маргарином. Необходимо помнить, что больные МВ теряют с потом много хлоридов, в связи с чем пищу им следует подсаливать, особенно в жаркое время года и при повышенной температуре (дополнительно до 1-5 г хлорида натрия в сутки).

Заместительная и симптоматическая терапия. Применяются различные комбинированные ферментные препараты содержащие панкреатические энзимы, желчные кислоты и ряд других фермен­тов: фестап, панзинорм, панкреатин, ораза и др. Дозировки - выше обычных возрастных. При МВ - суточная доза до 6-8г в пересчете на панкреатин. Наиболее совершенными формами ферментных препаратов являются микросферические капсулы с кислотоустой­чивой оболочкой: Креон, Зимаза, Панзитрат, Панкреаза, Пролипа-за и др. Они обеспечивают 100% биодоступность.

Витамины вводят внутрь и парзнтерально в дозах, превышающих потребность в них, что необходимо для достижения фармако-рдинамического эффекта.

Применяются препараты антидистрофического, протекторного действия: оротат калия, рибоксин, эссенциале-форте, карсил и др.

С заместительной целью, особенно при гипопротеинемических состояниях (чаще при целиакии и экссудативной энтеропатии) на­значают белковые препараты: белковые гидролизаты, альбумин, смеси аминокислот, плазму и др.

Там, где воспалительный компонент лежит в основе интести-нальной потери белка (болезнь Вальдмана) - показаны кортикостероиды. Назначение преднизолона необходимо при "целиакических кризах".

Некоторые педиатры указывают на необходимость включения в терапию средств, улучшающих микроциркуляцию: трентал, курантил, компламин.

В качестве антидиарейных с хорошим эффектом используются дифеноксилат (реасек) и лоперамид (имодиум), нормализующие моторику кишечника.

При наслоении кишечной инфекции желательна терапия эубио-тиками, а также сульфасалазином и потесептилом, не оказываю­щими отрицательного влияния на кишечную абсорбцию и актив­ность дисахаридаз.

Борьба с дисбактериозом кишечника проводится по общим прин­ципам. Лечебный комплекс, кроме всего выше перечисленного, включает режим, психотерапию, ЛФК,

 

СИНДРОМ РВОТЫ И СРЫГИВАНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ
И ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

Рвоты (Р.) и срыгивания - частые симптомы у новорожденных и грудных детей. Если срыгивание - явление, не внушающее тревоги, то рвота, напротив, симптом, настораживающий врача. Нередко рвота наблюдается при состояниях, находящихся в пределах физиологических (например, приспособление к новым условиям питания, при перекармливании), но в большинстве случаев она является симптомом заболевания. Независимо от исходной причины, она может привести к вторичным метаболическим, в особенности к электролитным, расстройствам и стать синдромом, определяющим исход основного заболевания.

Рвота - сложнорефлекгорный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) наружу через рот (реже через нос).

Механизм рвоты складывается из последовательных движений различных мышечных групп. Сокращение привратника, одновременное расслабление пищеводно-желудочного сфинктера и тела желудка создают условия для ретроградного выхода желудочного содержимого, а способствуют этому сильные сокращения диафрагмы и мышц брюшного пресса. Рвоте могут предшествовать бледность лица, беспокойство, тахикардия. При срыгивании общее состояние ребенка не нарушается, выброс желудочного содержимого, обычно нествороженного молока, менее энергичен, хотя и внезапен. При срыгивании происходит сокращение мышц желудка без участия диафрагмы и мышц передней брюшной станки. Ребенок как бы сливает молоко изо рта сразу или через небольшой промежуток времени после кормления. Склонность к срыгиванию - одна из характерных черт новорожденных и детей первых месяцев жизни из-за недостаточности кардиального жома при хорошо выраженном пилорическом сфинктере. Незакончившийся процесс опускания и поворота желудка, замедленное его опорожнение с гипокинетическим типом моторки, легкость возникновения

I дискоординации работы сфинктеров при разнообразных внешних влияниях объясняют то, что у детей первых полутора месяцев жизни желудочно-пищеводный рефлюкс считают вариантом нормы. Наряду со спазмом привратника, иногда, даже, у здоровых доношенных новорожденных отмечают его зияние, что предрасполагает к кишечно-желудочному рефлюксу. С этими анатомо-физиологическими особенностями новорожденных связывают их предрасположенность к срыгиваниям.

Классификация рвот.

Из целого ряда классификаций (Э.Керпель-Фронис 1975;Н.Г.Зернов,1984;А.В.Фролькис,1985), наиболее рациональным представляется предлагаемое проф. А.В.Фролькис выделение трех основных патогенетических вариантов рвот:

1-й вариант - центральная (нервная, мозговая). Возбуждение рвотного центра происходит при повышении внутричерепного давления, под влиянием психических стимулов, при воздействии импульсов со стороны перепончатого лабиринта внутреннего ука, рефлекторно при раздражении различных участков тела.

2-й вариант - гематогенно-токсическая. Химические вещества, попадающие в кровь (лекарства, яды, токсины, метаболи-ы) действуют на хеморецепторы рвотного центра.

3-й вариант - висцеральная или рефлекторная. Источником рвотного рефлекса чаще всего является раздражение, так называемых, "рвотных зон". К ним относятся глотка, коронарнье сосуды, брюшина, брыжеечные сосуды, желчные протоки, кора головного мозга. Повышение давления в желудке, в кишечнике более 20мм рт.ст. может вызвать рвоту. Причиной может быть и очень сильная боль любого генеза.

В зависимости от этиологического фактора, большинство ведущих педиатров (Э.Керпель-Фрониус, 1975; В.А.Таболин,1984;Н.П.Шабалов,1988) подразделяют рвоты первичные (желудочно-кишечные) и вторичные (симптоматические). С точки зрения лечебных мероприятий важно подразделение желудочно-кишечных форм рвот на функциональные и органические. При функциональной рвоте анатомическая проходимость желудочно-кишечного тракта не нарушена и причин эй срыгивании и рвоты чаще всего являются его дисфункции. При органической - проходимость желудочно-кишечного тракта I нарушена и наличие препятствия на пути прохождения пищи приводит к рвоте. Симптоматические формы рвот наиболее часто

возникают при церебральных нарушениях, инфекционных заболеваниях, некоторых разновидностях болезней обмена веществ.

Как уже говорилось ранее, рвота может быть при состояниях, находящихся в пределах физиологических, но в большинстве случаев она является симптомом основного заболевания и представляет угрозу возникновения такого опасного осложнения, как аспирация.

Заподозрить патологические причины рвоты позволяют:

1.Частые и затяжного характера рвоты.

2.Наличие патологических примесей в рвотных массах (кровь, желчь, содержимое кишечника).

3. Появление симптомов непроходимости кишечника, таких как позднее отхождение мекония, задержка стула и его ненормальная консистенция, примесь крови, слизи и т.д., при наличии брюшной симптоматики: вздутие, болевой синдром, данные пальпации.

4.Признаки повреждения ЦНС или инфекции.

У новорожденных в первые часы после рождения нередко возникает рвота проглоченными околоплодными водами. При этом, рвотные массы бесцветные или с примесью крови, содержат много вагинальной слизи, рвота может быть обильной и упорной, но обычно быстро проходит.

Синдром заточенного мекония наблюдается при внутриутробной гипоксии и наличии первородного кала в околоплодных водах. Дети чаще рождаются в состоянии асфиксии, имеют признаки аспирационной пневмонии. Рвота меконием отмечается в первые часы жизни. В этом случае полезно промывание желудка.

Довольно часто у новорожденных и грудных детей встречается такое заболевание какжелудочно-пищеводный рефлюкс, который проявляется забросом содержимого желудка в пищевод, развитием эзофагита, появлением на слизистой пищевода язв, рубцового стеноза. Считают, что в этих случаях имеет место не столько патология п илорического отдела желудка, сколько недостаточность кардиального отдела пищевода, когда нарушается физиологически существующее полное смыкание кардии.

Неполное закрытие кардиального отверстия желудка в первые 3 недели жизни - явление физиологическое. У многих детей в этом возрасте в положении на спине или на левом боку бывает, так называемая, рефлюксная рвота непосредственно после кормления, при крике или пальпации живота ("срыгивающие дети"). У большинства этих детей рвота через 3-4 недели исчезает.

В случаях более выраженной кардио-пищеводной недостаточности, когда она сочетается с органическими изменениями (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, врожденный короткий пищевод) клиническая картина более тяжелая.

Симптоматика прямо зависит от степени воздействия желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода. У 85% больных обильная рвота возникает уже в течение первой недели жизни, а у 10% больных она проявляется в течение 6 недель. Рвота может быть обильная после каждого приема пищи, провоцируется пеленанием, осмотром. Рвотные массы состоят из несвернувшегося, а нередко и свернувшегося молока, примеси слизи.

Дети всегда голодны, едят с жадностью, но обильные срыгивания, рвота приводят к большой потере массы и дети направляются в стационары с подозрением на хирургическую или неврологическую патологию.

К 2-х летнему возрасту, когда ребенок значительную часть суток находится в вертикальном положении и ест твердую пищу, клинические проявления исчезают в 60% случаев. У остальных детей симптомы могут сохраняться до 4 лет (РЕ.Берман, В.К.Воган.1988). У каждого 3-го ребенка с этим недугом в грудном возрасте возникает аспирационная пневмония, в более старшем возрасте повторные пневмонии. Среди прочих симптомов следует назвать руминацию. Приблизительно в 2/3 случаев рост и масса тела увеличиваются медленно вследствие недостаточного поступления питательных веществ. Течение сопутствующего эзофагита может осложниться пищеводным кровотечением, которое проявляется кровавой рвотой или меленой. У 25% больных развивается железодефицитная анемия, а вызвавшая ее кровопотеря часто носит скрытый характер. Загрудинные боли редки, но в далеко зашедших случаях из-за дисфагии ребенок отказывается от пищи. Летальность у нелеченных больных 5% (аспирация и недостаточность питания).

Диагностика. Не представляет затруднений. Подтвердить диагноз можно при рентгеноскопии желудка, использую "провокационную пробу" (надавливание на эпигастральную область приводит к забрасыванию бария в пищевод). В условиях стационара используют ФГС (диагностика эзофагита), рН-метрию (повышение кислотности), регистрацию давления в пищеводе и др.

Лечение. Начинают с консервативных мероприятий. В легких неосложненных случаях достаточно держать ребенка в вертикальном положении во время и в течение часа после кормления и стараться не спровоцировать срыгивание. В тяжелых случаях ребенок должен круглосуточно находиться в вынужденном положении. Если он находится в полусидячем положении или лежит на спине, головной конец кровати должен быть поднят примерно на 50°, если он лежит лицом вниз, достаточно подъема на 30°. Часто помогает употребление более плотной пищи: обычно это 10% манная каша по 1 ч. л. 3-4 раза в день, перед кормлением. При эзофагите рекомендуется в промежутках между кормлениями давать антациды (циметидин 20-25 мг/кг в 3 приема, ранитидин), назначаются также препараты, защищающие слизистую пищевода, в частности альмагаль по 1/2 ч.л. 3 раза; препараты, повышающие давление в нижней части пищевода - церукап (реглан, метоклопрамид, примперан, плазил и др.).

Спазмолитики, соляная кислота с пепсином - противопоказаны. Если в течение 6 недель медикаментозная терапия не дает никакого результата, то показано хирургическое вмешательство. При повторных аспирациях и угрозе остановки дыхания следует ускорить решение вопроса об операции. Наличие стриктуры при рефлюкс-эзофагите служит показанием к операции даже без попытки позиционной терапии. В педиатрической практике наиболее распространена фундопликация по Ниссену или ее варианты. Положительные результаты получают более чем в 90% случаев.

Атрезия хоан. Если у новорожденного при первом кормлении появляются признаки удушья или приступы рвоты, это может быть связано с атрезией хоан, которая сопровождается нарушением координации сосания, глотания и дыхания.

Диагностика: не удается провести катетер в зев через одну или обе ноздри, проба с закапыванием метиленового синего.

О других врожденных пороках развития желудочно-кишечного тракта характерным симптомом которых является рвота (атрезия пищевода, пилоростеноз, высокая и низкая кишечная непроходимость, диафрагмальная грыжа, мекониальный илеус, мегаколон и др.) более подробно информируют детские хирурги.

Следует помнить, что многоводие у матери, обнаружение лишь одной пупочной артерии у новорожденного, должны настораживать в отношении возможных пороков развития органов пищеварения.

Вследствие перинатального повреждения ЦНС у новорожденных может наблюдаться церебральная рвота. В клинической картине

кроме рвоты наблюдаются симптомы внутричерепной гипертензии:

возбудимость, оживленные рефлексы, нистагм, вздрагивания, беспокойство, приступы крика, а при тяжелых поражениях —синдром апатии: вялость, мышечная гипотония, стоны и другие неврологические нарушения.

Тяжелые инфекции, метаболические нарушения, особенно приводящие к ацидозу, также могут быть причиной постоянной и упорной рвоты у новорожденных.

Рвота у грудных детей.

Функциональная рвота вследствие перерастяжения желудка.

Такой характер рвоты особенно часто встречается у грудных детей и является следствием либо заглатывания воздуха (аэрофагии), либо поглощения избыточного количества пищи. Других признаков патологии при этом не находят. Рвота возникает без напряжения, через несколько минут после кормления, ее можно спровоцировать пеленанием ребенка, надавливанием на живот.

Вообще говоря, заглатывание воздуха при еде явление обычное, физиологическое. Избыточное скопление воздуха в желудке - одна из наиболее частых причин рвот в первые 6 месяцев жизни.

При естественном вскармливании аэрофагия может быть связана с недостатком молока у матери или втянутыми сосками. При кормлении из бутылки виновато может быть неадекватное (широкое) отверстие в соске. И при естественном и при искусственном вскармливании увеличение длительности кормления приводит к заглатыванию дополнительного воздуха. Некоторые младенцы наглатываются воздуха между кормлениями из-за сосания пустышек или своих пальцев. Порой даже голод может быть причиной рвоты, поскольку младенцы стремятся сосать все, что в пределах их досягаемости и таким образом наглатываются воздуха. Но, как правило, мать склонна любое беспокойство ребенка связывать с голодом, поэтому кормит его слишком часто и избыточно. А сосательный рефлекс стимулируется любым прикладыванием к груди или соской. Избыток молока и воздуха усиливает дискомфорт и беспокойство ребенка.

При остром рините и особенно заднем рините также создаются условия для аэрофагии, ведущей к рвоте.

Надо помнить правило, что при кормлении ребенка из бутылки, ее надо держать так, чтобы горлышко бутылки было полностью заполнено смесью. Срыгивания из-за аэрофагии можно предотвратить, если кормить ребенка в полувертикальном положении, так чтобы воздушный пузырь скапливался в кардиальном отделе желудка. Надо стараться ограничивать время кормления 20 минутами, увеличивая интервал между кормлениями до 4 часов. Держать ребенка вертикально на своем плече в течение нескольких минут после кормления, когда он срыгнет воздух, осторожно положить в кровать. В процессе кормления полезно сделать по крайней мере один интервал, подержать ребенка вертикально и дать срыгнуть воздух.

Когда пища становиться более плотной, рвота, связанная с аэрофагией обычно исчезает. Седатация, спазмолитики этим детям не показаны, они не эффективны, поскольку желудок в таких ситуациях и так этоничен.

На других функциональных и органических причинах рвоты не будем останавливаться, так как они либо те же, что и у новорожденных, либо рассматриваются на детской хирургии.

Инфекция. Рвота часто является симптомом инфекции, как инфекций ЖКТ, так и другой локализации.

Рвота может появляться в самом начале любого лихорадочного заболевания. Она может повторяться, может длиться дольше вызвавшей ее инфекции. Обильная, упорная рвота с выраженной антиперистальтикой желудка, напоминающей таковую при пилоростенозе, нередко наблюдается у детей с инфекцией мочевыводящих путей.

Рвота инфекционного происхождения обьнно мало связанас приемом пищи, она может возникать и через несколько часов после кормления. Аппетит чаще страдает.

Когда дети становятся старше, рвота, обусловленная погрешностями в методике кормления, а также вследствие некишечных инфекций, встречается гораздо реже.

Заболевания ЦНС.

Рвота - характерный симптом органической патологии ЦНС с повышением внутричерепного давления или кровоизлиянием. Рвота мало связана с кормлением. При менингите рвота является правилом, т.к. суммируются провоцирующие эффекты инфекции и поражения ЦНС.

Приступы, так называемой, абдоминальной эпилепсии также могут сопровождаться рвотой. В диагностике помогает наличие других симптомов эпилепсии, изменения на ЭЭГ и терапия с назначением антиконвульсантов (лучше всего дилантина).

Рвота может носить рефлекторный характер из-за раздражения глотки, она может быть спровоцирована приступом кашля, особенно при коклюше.

Метаболические причины.

Рвота - частый симптом при почечной недостаточности, диабетическом кетоацидозе, почечном тубулярном ацидозе, сольтеряющей форме адреногенитального синдрома, синдроме мальабсорбции, нарушениях аминокислотного обмена. Остановимся лишь на некоторых из них.

Адреногенитальный синдром с потерей соли (синдром Дебре). Симптоматика несколько схожа с пилоростенозом, но клиника развертывается раньше. Уже на 1-ой неделе жизни появляется неукротимая рвота, обильное мочеотделение, понос. Все это приводит к быстрому обезвоживанию и потере массы тела. Временами заметна желудочная перистальтика. Выражена мышечная гипотония, страдает микроциркуляция (мраморность, бледность) и макроциркуляция, вплоть до коллапса. Помогают в диагностике:    избыточная    пигментация,    женский псевдогермафродитизм, макрогенитосомия.

В крови, несмотря на рвоту - гиперкалиемия (в проти воположностьпилоростенозу), гипонатриемия, гипохлоремия, в моче (в противоположность пилоростенозу) много хлора (экспресс-проба - несколько капель нитрата серебра в моч), увеличены 17-кетостероиды мочи.

Синдром мальабсорбции.

Галактоземия, непереносимость лактозы, фруктозы, аллергия к коровьему молоку, целиакия. При всех этих заболеваниях клиника может быть однотипна: рвота, понос, гипотрофия, мышечная гипотония, большой живот, обезвоживание.

Нарушения аминокислотного обмена

Для них характерны рвота, прогрессирующая мышечьзя гипотония, гиперкинезы, нистагм и задержка развития Рвота является в 50% случаев единственным симптомом фенилкетонурии в первые месяцы жизни. Затем обращают на себя внимание: плохое настроение, опрелости, экзема, гипопигментация, повышенный  мышечный тонус, очень характерен неприятный запах, исходящий от тела ребенка.

Лекарства.

Рвота может быть вызвана многими препаратами, включая дигиталис, сульфаниламиды, антибиотики широкого спектра действия, аспирин, анестетики, яды и т.д.

Передозировка витамина А (синдром Мари-Се) также может привести к отказу от пищи, рвоте, беспокойству, подъему температуры тела, симптомам внутричерепной гепертензии. Симптомы быстро исчезают после отмены витамина А.

Лечебная доза вит. А детям - 1 000-5 000 МЕ, в 1й капле содержится: р-р 3,44% - 5 000 ме, 6,88% -10 000 ме. 8,6% -12 500 ме.

Гипервитаминоз Д. Отсутствие аппетита, рвота, затем присоединяется упорный запор, полиурия, слабость и другие симптомы. Могут появиться воспалительные изменения в моче с возможным ошибочным диагнозом и трактовкой рвоты.

Руминация: это невротический тип рвоты, у грудных детей в детских учреждениях или при ранней потере матери. Начинается не ранее 3-х месяцев жизни и продолжается до 3-х лет.

Младенцы сами провоцируют рвоту (или сосанием пальца или положением языка во рту в форме корыта). Часть рвотных масс вытекает наружу, часть он проглатывает вновь, что напоминает жвачку травоядных животных. Сам рвотный акт явно доставляет удовольствие младенцу. Это может продолжаться с утра до вечера на протяжении недель и месяцев и жвачка может стать причиной тяжелой дистрофии: ребенок теряет в массе, обезвоживается, наступают электролитные нарушения, и он может погибнуть от истощения.

В отличие от детей-невротиков с привычной рвотой, руминация чаще наблюдается, когда младенец предоставлен сам себе. Эти больные обычно тихо сидят или лежат, глаза широко открыты, но они погружены в себя (аутичны), меланхоличны. Самое важное в лечении - развлекать ребенка после кормления:

держать его, разговаривать с ним, показывать яркие игрушки, обеспечивать ему компанию других детей.

Привычные нервные рвоты.

Привычка - немаловажный фактор повтора рвоты, начавшейся из-за какой-то другой причины. Несомненно, у некоторых детей рвота появляется гораздо быстрее, чем у других. Причиной привычной рвоты может стать неблагоразумное отношение родителей к питанию ребенка, особенно попытки буквально насильно накормить ребенка. Последние основываются на ошибочном мнении, что ребенок должен независимо от своего желания съесть определенное количество пищи в определенное время. В этих ситуациях привычная рвота, как правило, появляется в начале 2-го года жизни. Необходимо быстро разобраться в причине рвоты, и провести соответствующую работу с родителями. Если привычную рвоту не лечить, симптоматика закрепляется и ее трудно будет отличить от циклической (кетонемической) рвоты.

Циклическая кетонемия (периодическая ацетонемическая рвота). Это состояние возникает относительно часто у детей с проявлениями нервно-артритического диатеза, преимущественно с возраста 2-5 лет и продолжается до концы пубертатного периода. В основе лежит характерная для нервно-артритического диатеза ферментативная недостаточность печени. Приступу рвоты предшествует, как правило, более или менее выраженный период предвестников (ухудшение настроения, головная боль, потеря аппетита, кишечные дисфункции в виде поноса, либо в виде запора).

Приступы рвоты бывают разной длительности: от нескольких дней до более недели. Обычно они развиваются несколько раз в год. Между приступами ребенок практически здоров.

Возможно повышение температуры тела до субфебрильных величин без видимых причин. Рвота возникает внезапно, будучи спровоцирована каким-либо незначительным психогенным, инфекционным или другими факторами. Рвоту, повторяющуюся неоднократно и часто, не удается ничем остановить. Даже глоток воды вызывает приступ рвоты. В короткое время ребенок худеет, слабеет, черты лица заостряются, либо он бледнеет, конечности холодеют. Артериальное давление снижается, пульс делается слабым. Могут возникнуть боли в области толстой кишки. Количество мочи уменьшается. Моча, рвотные массы и выдыхаемый воздух пахнут ацетоном. При длительном приступе может развиться гипохлоремическая кома. Оканчивается приступ столь же внезапно, как и начинается, при этом состояние ребенка улучшается на глазах.

Приступ можно прекратить ректальным или парентеральным применением одного из производных фенотиазана, например, хлорпромази на (аминазин) (0,2 мг/кг, через 8 часов можно повторить в меньшей дозе, но не более 0,4 мг/кг/день). Следует помнить об их относительной токсичности, в частности о резких побочных экстрапирамидных расстройствах.

В дифференциально-диагностическом плане хотелось бы кратко остановиться на особенностях рвоты при некоторых наиболее часто встречающихся у новорожденных и грудных детей состояниях и заболеваниях. Медикаментозное лечение при рвоте.

Лечение при рвоте заключается в следующем:

1.Воздействие на причину, например, устранение кишечной обструкции, лечение колик с использованием спазмолитиков, уменьшение внутричерепного давления или коррекция метаболического ацидоза.

2.Симптоматическое применение противорвотных средств: их никогда нельзя использовать, не установив причину рвоты, т.к. это может маскировать основное заболевание и затруднять диагноз.

З.Общие лечебные мероприятия: коррекция дегидратации и связанных с ней электролитных нарушений, предупреждение аспирационной пневмонии.

Противорвотные средства. Это лекарственные препараты для специфического предупреждения или облегчения состояния при тошноте и рвоте.

Они действуют:

а). на рвотный центр (седативные, холинолитики, антигистаминные средства);

б). на хеморецепторы триггерной зоны дна IV желудочка (аминазин);

в). оказывают периферическое действие (метоклопрамид), повышая скорость опорожнения желудка.

Фенобарбитал вызывает седативный эффект.

Из м-холинолитиков: скополамин и атропин блокируют афферентные импульсы, идущие к рвотному центру в результате холинолитического воздействия. Незначительное седативное действие скополамина усиливает противорвотный эффект. Это средство выбора при рвоте, обусловленной вестибулярными р-ми, противорвотный эффект 2-3 часа на фоне сухости во рту. Детям -разовая доза 0,05 - 0,25 мг, 0,1 мл.-0,5 мл. - 0,05% р-р, р.д.

Некоторые антигистаминные средства:

1). фенотиазиновые производные: аминазин, пипольфен; перазиновые: циклизин, буциклизин, меклизин и циннаризин (стугерон), - вызывают противорвотный эффект, воздействуя на рвотный центр и оказывая незначительное седативное действие. Они эффективны при рвоте, обусловленной вестибулярными расстройствами.

Фенотиазины {аминазин) избирательно угнетают хеморецепторы триггерной зоны на дне IV желудочка, но не влияют на рвотный центр, поэтому они не эффективны при рвоте, обусловленной вестибулярными расстройствами, но являются средствами выбора при тошноте и рвоте вследствие уремии, радиационных поражений, действия лекарств: тетрациклин, антиметаболиты и др. В целом, аминазин - средство выбора при тяжелой и потенциально опасной, но кратковременной рвоте, например, после операции. Средняя доза 1 мг/кг в сутки за 2 введения в/м. У некоторых детей при этой дозе возникает угнетение, сонливость, нарушается сосание, глотание. Изредка та же доза вызывает возбуждение, тремор, которые купируются при увеличении доза до 1,5 мг/кг/сутки.

Рвота, обусловленная гастроэнтеритом не устраняется противорвотными средствами в достаточной степени.

Метоклопрамид (реглан, церукал). Это химическое средство по химическому строению сходно с новокаинамидом. Его эффект обусловлен сочетанием:

1). ускорение эвакуации содержимого верхних отделов желудочно-кишечного тракта, в частности желудка;

2). подавление активности центральных механизмов рвоты.

Препарат повышает тонус пищеводно-желудочного сфинктера в покое и стимулирует координированные движения, способствующие опорожнению желудка.

Препарат является сравнительно безопасным средством. Самой частой побочной реакцией являются сонливость, а также дистонические реакции, реже утомляемость, кожные сыпи, гинекомастия. При длительном применении может развиться паркинсонизм. Таб. -10 мг. Суточная доза 0,5 -1 мг/кг за 2-3 приема перед едой, внутрь или в/м.

Местноанестезирующие средства. При рвоте, возникающей из-за раздражения слизистой оболочки желудка каким-либо ядом, испорченной пищей, хороший лечебный эффект (после удаления яда из желудка!) возникает от проглатывания порошка анестезина (по 0,02-0,2) или 0,25% раствора новокаина по 1 ч.л. -1 ст.л. х 2-3 раза в день (в зависимости от возраста).

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна