Система гемостаза

( 3 Голосов )

КЛИНИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ И ПРИНЦИПЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ НАРУШЕНИЙ ГЕМОСТАЗА

Система гемостаза – одна из жизненно важных систем организма, столь же необходимая, как дыхание, кровообращение и т.д. Расстройства гемостаза считаются одной из важнейших медицинских проблем, поскольку часто представляют реальную опасность для жизни пациентов. Так, при многих заболеваниях (острый инфаркт миокарда, ишемический инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, онкологические заболевания и т.д.) непосредственной причиной смерти являются тромбозы. Они приводят и к другим тяжелым по­следствиям: по­тере зрения, повторным выкидышам, тром­бозам глубоких вен, тромбофлебитам.

Благодаря достижениям последних лет в области диагностики и терапии в значительной части случаев удается предотвратить тяжелые последствия нарушений свертывания крови. Важнейшая роль в их своевременном распознавании принадлежит клинико‑лабораторным исследованиям. В современной научной литературе подробно описываются взаимосвязи компонентов системы гемостаза и вновь открытые детали их функционирования в норме и при патологии; им посвящены обширные научные исследования. Объем накопленной информации настолько велик, что медицинским специалистам широкого профиля, в частности, клиницистам, а также персоналу КДЛ, бывает трудно в ней ориентироваться, грамотно планировать и интерпретировать результаты анализов.

Значительное место в обеспечении информативности исследований гемостаза у пациентов занимает правильный подбор определяемых параметров, исключение стандартных направлений "кровь на гемостаз" – подобная формулировка означает лишь то, что направивший врач сам не понимает, чего он хочет, и, даже получив данные, вряд ли будет в состоянии их грамотно оценить. В такой ситуации сотрудникам КДЛ иногда приходится проявлять инициативу и самим определять набор необходимых исследований. Для этого, конечно, нужно учитывать анамнестические данные, состояние пациента и проведенные диагностические и лечебные процедуры, поскольку многие из них влияют на состояние гемостаза. Не претендуя на подробное изложение, чему посвящены многочисленные обзоры, монографии и статьи специалистов, приведем краткие сведения о расстройствах гемостаза и перечне основных (базовых) лабораторных методов, позволяющих их выявить.

ВЗЯТИЕ МАТЕРИАЛА ДЛЯ ИССЛЕДОВАНИЯ – составная часть преаналитического этапа, соблюдение условий которого является важнейшим элементом культуры лабораторных исследований. Преаналитический этап в гемостазиологии включает:

  • адекватное назначение анализов, подбор информативных методик,
  • подготовку пациента к исследованию с обязательным учетом проведенных процедур и полученных лекарственных препаратов, особенно инфузионных и трансфузионных форм,
  • взятие крови из вены с отбрасыванием первых нескольких капель (лучше использовать специальные вакуумные пробирки с антикоагулянтом),
  • быструю транспортировку в лабораторию и первичную обработку пробы с точными и стандартными условиями центрифугирования и отделения плазмы.

При исследовании тромбоцитарного звена гемостаза желательно использование пластиковой посуды, что предотвратит налипание тромбоцитов на стекло, занижение результатов определения их количества и, наоборот, ложнозавышенные данные об их активации.

ТЕСТЫ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА. Наиболее глобальный из них – время свертывания цельной крови (ВСК), но он нестандартизован, дает лишь самую общую информацию, и для него не существует калибровочных и контрольных материалов. Во многих ЛПУ до сих пор выполняют модификацию теста по Сухареву – в капиллярах, но эта методика в силу крайне низкой специфичности и сильной посторонней интерференции более 15 лет назад была исключена из перечня исследований. При острой необходимости допустимо выполнение теста ВСК по Ли-Уайту – в открытой пробирке, но разброс результатов исследования довольно велик. Необходимость его снижения привела к созданию теста активированного времени свертывания цельной крови (АВС), который выполняется почти исключительно на портативных коагулометрах с "фирменными" картриджами.

В то же время современными базовыми (скрининговыми) тестами системы гемостаза большинство специалистов считает:

  1. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) или индекс АЧТВ (отношение АЧТВ пациента / АЧТВ здор.донора) – индикатор состояния внутреннего и общего пути активации гемостаза,
  2. Протромбиновое время (ПТВ) – индикатор состояния внешнего и общего пути активации гемостаза. Из-за нестабильности реагентов для его определения чаще используют индексы:
    1. Протромбиновый индекс (ПТИ % = 100 ´ ПТВ здор.донора / ПТВ пациента).
    2. Протробиновое отношение (ПО = ПТВ пациента / ПТВ здор.донора).
    3. Международное нормализованное отношение (МНО = ПОмич). За рубежом почти во всех случаях определяется именно МНО, в нашей стране этот показатель исследуют в основном для контроля лечения пациентов непрямыми антикоагулянтами (варфарином).
  3. Уровень фибриногена в плазме, предпочтительно клоттинговым методом (по Клаусу).
  4. Растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) – индикатор активации свертывания и фибринолиза, очень простой в исполнении тест.
  5. Количество тромбоцитов в цельной крови, предпочтительно на гематологическом анализаторе.

Выполнение комплекса указанных тестов позволяет определить общее состояние системы гемостаза и выявить ее дефектные звенья.

 

РАССТРОЙСТВА ГЕМОСТАЗА являются, как правило, достаточно сложными для диагностики из-за множества возможных причин их развития. В связи с этим очень важна четкая функциональная классификация нарушений свертывания крови. Представляется рациональным их условное разделение на гипер-, гипо- и дискоагуляционные состояния.

 

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ, ТРОМБОФИЛИИ. Повышенная свертываемость крови – гиперкоагуляция – бывает связана с активацией внешнего или внутреннего механизма гемостаза и/или с его "преобладанием" над системой естественных антикоагулянтов. Распознать эти процессы можно по соответствующим сдвигам скрининговых тестов (укорочение АВС, АЧТВ и ПТВ (ПО), рост ПТИ, появление РФМК, часты активация тромбоцитов, возрастание их количества и уровня фибриногена). Формирование тромбов обязательно сопровождается активацией фибринолиза, нарастанием количества РФМК и появлением D-димера – наиболее специфичного и информативного показателя тромбоза (наличия фибриновых сгустков в сосудах).

Наиболее характерными клиническими проявлениями тром­бофилии – состояния со склонностью к тромбозам кровеносных сосудов – являются эмболия легоч­ной артерии и тромбозы глубоких вен, которые встречаются довольно часто (1:1000 человек ежегодно). Первичные (врожденные, наследственные) тромбофилии чаще бывают связаны с дефицитом естественных антикоагулянтов плазмы или мутациями генов и изменением структуры свертывающих факторов с повышением их устойчивости и активности. Вторичные тромбофилии развиваются при различных заболеваниях – опухолях, гестозах, васкулитах, болезнях печени и т.д., а также после травм и массивных операций, при ожирении или длительном обездвижении, и чаще бывают связаны с чрезмерной активацией тромбоцитов, нехваткой антикоагулянтов или избытком прокоагулянтных факторов. Собственно тромбозы у больных с тромбофилией могут быть спровоцированы оперативным вмешательством, курением, физической нагруз­кой, беременностью, приемом эстрогенсодержащих оральных контрацептивов и не­которых других гормональных препаратов, и даже назначением непря­мых антикоагулянтов (Папаян Л.П., 2002). Как это не выглядит странным, при лабораторном исследовании гемостаза у пациентов с тромбофилиями могут наблюдаться как гипер-, так и гипокоагуляционные сдвиги.

Диагностика различных форм тромбофилий требует проведения комплекса лабораторных тестов - как с целью первичного скрининга, так и для окончательного подтверждения (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999). "Простые" тромбофилии, с преимущественной патологией одного из звеньев гемостаза, выявляются нижеперечисленными базовыми тестами, чаще играющими роль скрининговых.

  1. Для распознавания гемореологических форм требуется определение показателя гематокрита, проведение биохимического и общеклинического анализа крови (выявление полиглобулии, полицитемии и др.), а также ныне редкого анализа вязкости крови или плазмы.
  2. Диагностика гиперактивации тромбоцитарного звена связана с определением времени кровотечения по Дьюку, Айви или Шитиковой, подсчетом тромбоцитов (на гематологическом анализаторе или в мазке), а также анализом их спонтанной и индуцированной коллагеном, АДФ или адреналином агрегации на агрегометре (предпочтительно) или на предметном стекле (с бóльшим разбросом результатов и меньшей специфичностью и чувствительностью). Эти же исследования помогают обнаружить повышенный уровень или мультимерность фактора Виллебранда, а также оценить эффект лечения антиагрегантными препаратами, например, аспирином или клопидогрелем,
  3. Дефицит и/или аномалии первичных физиологических антикоагулянтов могут быть определены путем исследования активности и уровня антитромбина III, протеина С и нарушений в системе протеина С.
  4. Для определения избытка или аномалий плазменных факторов свертывания используются стандартные тесты АЧТВ, ПТВ (ПТИ, ПО, МНО), уровня фибриногена, тромбинового и рептилазного времени, факторов VIII и IX, а также времени лизиса фибринового сгустка (XIIа-зависимый фибринолиз) и устойчивости V фактора к активированному протеину С (РАПС). Мутации генов факторов V и II могут быть выявлены молекулярно-биологическими методами с применением ПЦР.
  5. Для диагностики нарушений фибринолиза применяются тесты индуцированной (XIIa-зависимой, стрептокиназной) фибринолитической активности плазмы. При невозможности их выполнения допустимо определение лизиса сгустка цельной крови по Котовщиковой (ориентировочный тест).

Дополнительные исследования требуются для диагностики "сложных", комбинированных форм тромбофилий:

  • аутоиммунных, сопровождающих васкулиты, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром и другие иммунокомплексные заболевания,
  • паранеопластических – при злокачественных новообразованиях,
  • метаболических – при сахарном диабете, гиперлипопротеидемиях и атеросклерозе, гипергомоцистеинемии,
  • ятрогенных (лекарственных), связанных с длительным приемом эстрогенсодержащих препаратов или длительной гепаринотерапией.

В таких случаях бывает необходимо дополнительное определение волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител, уровня глюкозы и гликированного гемоглобина, гомоцистеина, атерогенных липопротеидов в крови, циркулирующих иммунных комплексов, С-реактивного белка (количественно) и ряда других показателей, а также тщательный анализ анамнестических данных.

По мнению Л.П.Папаян (2002), на маркеры тромбофилии в первую очередь нужно исследовать:

  • людей с клиническими проявлениями венозного тромбоза, особенно тех, у которых первый эпизод тромбоза воз­ник до 45 лет,
  • прямых родственников больного с установленной тромбофилией,
  • всех больных, которым предстоит обширная операция.

 

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ЛЕЧЕНИЯ тромбозов и тромбофилических состояний совершенно необходим, поскольку используемые лекарственные препараты (гепарины, тромболитики и др.) являются сильнодействующими, а их дозировка индивидуальна. Недостаточное количество препаратов не даст ожидаемого эффекта, а избыточное введение лекарств может сопровождаться серьезными осложнениями, иногда более тяжелыми, чем исходная патология.

  1. Контроль эффективности тромболитической терапии включает динамическое определение уровня фибриногена в плазме, АЧТВ, ПТВ/ПТИ и тромбинового времени.
  2. Контроль антиагрегантной терапии предполагает определение количества тромбоцитов и их агрегационной способности.
  3. Контроль гепаринотерапии предполагает анализ АЧТВ (оптимум – его возрастание в 1,5-2 раза), АВС, ТВ, обязательное динамическое определение тромбоцитов (при длительном лечении – еженедельно), а также анализ АТ III и РФМК. Эффект фракционированных гепаринов при длительном применении в относительно больших дозах можно оценить по анти-Xa-активности; умеренные дозы препаратов не требуют лабораторного контроля.
  4. Лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин) для своевременной коррекции дозы предполагает периодическое определение МНО (ПО, ПТВ), в расширенном варианте – АЧТВ, МНО (ПО, ПТВ), РФМК и нарушений в системе протеина С.

 

ГИПОКОАГУЛЯЦИОННЫЕ СОСТОЯНИЯ – снижение свертываемости крови - сопровождаются кровоточивостью (геморрагический синдром). Они, как правило, бывают связаны:

  • с дефектом внутреннего, внешнего или общего пути гемостаза (коагулопатии),
  • с передозировкой антикоагулянтных препаратов или чрезмерной активацией фибринолиза,
  • с тромбоцитопенией или тромбоцитопатией.

В более редких случаях причиной геморрагий бывают вазопатии - дефекты или воспаление сосудистой стенки. Для этих состояний характерны телеангиэктазии (сосудистые звездочки) и кровоточивость на фоне воспаленной, гиперемированной кожи, часто – положительные ревмопробы; параметры гемостаза обычно не выходят за пределы нормы

Типичным примером коагулопатий является гемофилия - нехватка одного из факторов внутреннего пути активации гемостаза, чаще фактора VIII. Недостаточность факторов может быть как врожденной, так и приобретенной, развивающейся вследствие выработки антител к ним, например, при иммунокомплексных процессах или после родов. Для гемофилии характерен гематомный тип кровоточивости - посттравматические кровоизлияния в подкожную клетчатку, во внутренние органы, в полость суставов, забрюшинные и межмышечные гематомы, кровотечения из органов ЖКТ, микро- и макрогематурия и др.

К этой же группе расстройств относятся дистромбии – врожденный или приобретенный дефицит факторов внешнего и общего пути VII, X, V, II, включая их блокаду при избытке антикоагулянтов (гепарина). Для этих состояний характерна кровоточивость смешанного типа (пятнисто‑петехиальная и гематомная), а также микро- и макрогематурия. При болезни Виллебранда, вызванной патологией или отсутствием соответствующего фактора и связанной с этим неустойчивостью фактора VIII, наблюдается нарушение адгезии тромбоцитов, удлинение времени кровотечения, замедление АЧТВ и ВСК.

Диагностика коагулопатий, помимо тщательного сбора анамнеза и анализа клинических данных, требует определения АЧТВ с коррекционными пробами, ПТВ/ПТИ, ТВ, уровня фибриногена, количества тромбоцитов и их ристомициновой агрегации; в некоторых случаях дополнительно определяется титр ингибиторов факторов. Теми же тестами, дополнив их исследованием XIIа-зависимой фибринолитической активности плазмы, удается диагностировать чрезмерную активацию фибринолиза.

При постановке диагноза тромбоцитопении и тромбоцитопатий также требуется подробное изучение анамнеза и клинических проявлений (пятнисто-петехиальная и синячковая кровоточивость, десневые, носовые и маточные кровотечения и др.). Из лабораторных тестов необходимы: общий анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов, определение времени кровотечения, степени ретракции сгустка, а также изучение агрегации тромбоцитов – как спонтанной, так и под влиянием различных индукторов (АДФ, коллагена, адреналина, ристомицина).

 

ДИСКОАГУЛЯЦИИ сопровождаются разладом системы гемостаза и разнонаправленными сдвигами активности отдельных ее звеньев. Одним из наиболее серьезных расстройств гемостаза является диссеминированное внутрисосудистое свертывание - ДВС крови, которое развивается вследствие чрезмерной, патологической активации свертывания, и характеризуется массивным микротромбообразованием, гиперпотреблением и истощением плазменных факторов свертывания крови, антикоагулянтов и тромбоцитов, а также гиперактивацией фибринолиза и распадом фибриногена. Тяжелые осложнения ДВС, угрожающие жизни больного – полиорганная недостаточность и выраженный геморрагический синдром (кровоточивость). Спасти больного при развитии ДВС-синдрома можно, лишь точно определив фазу и степень расстройств гемостаза, что можно сделать только лабораторными методами.

Наиболее информативными при ДВС являются показатели, отражающие:

  • активацию свертывания (РФМК, фибринопептид А, комплексы тромбин-антитромбин),
  • потребление плазменных про- и антикоагулянтных факторов (динамика уровня фибриногена, АТ III, АЧТВ, ПТВ/ПТИ и ТВ, каждые 1-3 часа),
  • активацию фибринолиза (D-димер, паракоагуляционные пробы, XIIa-зависимый фибринолиз, ПДФ, комплексы плазмин-антиплазмин),
  • "клеточные" маркеры ДВС (количество тромбоцитов в динамике - каждые 1-3 часа, активность тромбоцитов, дегенеративные формы эритроцитов).

Эффективность лечебных мероприятий, дифференцированных в зависимости от фазы ДВС, можно объективно оценить только на основе данных лабораторных исследований - по приближению показателей гемостаза к нормальным пределам.

 

Только наличие хорошо оснащенной гемостазиологической лаборатории, высокая квалификация ее персонала и, что не менее важно, осведомленность лечащих врачей о возможностях методов и принципах интерпретации их результатов позволят персоналу лечебных отделений иметь надежную опору в диагностике и мониторинге лечения расстройств гемостаза.

 

А.Ж. Гильманов, д.м.н., проф.

Кафедра лабораторной диагностики ИПО Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна