Метаболический синдром: «взрослая» патология в детском возрасте

( 0 Голосов )

Проблема ожирения в сочетании с различными метабо­лическими нарушениями и/или заболеваниями приобрета­ет особую значимость в связи с тем, что распространенность ожирения в мире имеет характер глобальной эпидемии [2]. Наиболее серьезными медицинскими последствиями ожи­рения являются сахарный диабет 2 типа и сердечно-сосу­дистые заболевания. Установлено, что с неблагоприятным метаболическим профилем сочетается, как правило, абдо­минально-висцеральное ожирение, которое на сегодняш­ний день рассматривается как самостоятельный фактор риска развития дислипидемии, нарушений углеводного обмена и свертывающей системы крови [3].

В 1988 г. Reaven описал так называемый «синдром X», объединив артериальную гипертензию, дислипидемию и нарушения углеводного обмена, высказав предположение, что объединяющей основой этих нарушений может быть инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсули­немия. Чуть позже (1989 г.) Kaplan охарактеризовал соче­тание абдоминального ожирения, артериальной гипертен­зии, нарушений толерантности к глюкозе и гипертригли­церидемиии как «смертельный квартет». В последние годы более признанным термином является «метаболический синдром», который объединяет метаболические наруше­ния и заболевания, развивающиеся у лиц с ожирением, и в основе которых лежит инсулинорезистентность.

С современных позиций в понятие метаболического синдрома объединяются следующие симптомы и проявле­ния [3]:

— абдоминально-висцеральное ожирение;

— инсулинорезистентность и гиперинсулинемия;

— дислипидемия;

— артериальная гипертензия;

— нарушение толерантности к глюкозе / сахарный диа­бет 2-го типа;

— ранний атеросклероз / ИБС;

— нарушения гемостаза;

— гиперурикемия и подагра;

— микроальбуминурия;

— гиперандрогения.

Описанный комплекс гормональных и метаболических нарушений значительно ускоряет развитие и прогрессиро­вание атеросклеротических сосудистых заболеваний, зани­мающих ведущее место среди причин смертности населе­ния, в том числе в трудоспособном возрасте.

Ключевым патогенетическим звеном, объединяющим различные проявления метаболического синдрома, явля­ются первичная инсулинорезистентность и компенсатор­ная гиперинсулинемия [2, 3, 4].

Существенное значение в формировании инсулино­резистентности, характеризующейся снижением биоло­гических эффектов инсулина, имеет генетическая пред­расположенность, которая, как правило, реализуется под воздействием соответствующих факторов внешней среды: высококалорийного питания с избыточным потреблением жиров и низкой физической активности [2]. Эти факторы, с одной стороны, способствуют развитию и прогрессиро­ванию ожирения, а с другой — формированию инсулино­резистентности.

Определенное значение в развитии абдоминально-вис­церального ожирения и инсулинорезистентности имеет гиперреактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечни­ковой системы (в ответ на неблагоприятные факторы окру­жающей среды в виде хронического стресса, злоупотребле­ния алкоголя), запускающей целый каскад гормональных сдвигов в виде гиперкортизолемии, снижения секреции гормона роста и половых стероидов [2, 3].

В последние годы интенсивно изучается роль самой жи­ровой ткани в механизмах развития инсулинорезистент­ности, обсуждается значение дисбаланса адипоцитокинов (лептина, адипонектина, фактора некроза опухолей-α) и липотоксических эффектов свободных жирных кислот в патогенезе метаболического синдрома [2, 3].

Критерии диагностики метаболического синдрома до последнего времени являются предметом дискуссии. Су­ществует несколько групп критериев метаболического син­дрома, предложенных ВОЗ (1999), Национальным комите­том США по холестерину (NCEР АТР III) (2001), Между­народной федерацией диабетологов (IDF) (2005).

Эксперты ВОЗ главным компонентом метаболического синдрома считают инсулинорезистентность или ее эквива­ленты (гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе или нарушение транспорта глюкозы в ткани при проведении эугликемического гиперинсулинового клэмп-теста). В качестве более простых и доступных маркеров ин­сулинорезистентности используются:

— определение базальной гиперинсулинемии (уровень инсулина в крови натощак более 18 мкед/мл);

— расчет индекса инсулинорезистентности (HOMA — IR): G0 × INS0/22,5, где G0 — уровень глюкозы плазмы нато­щак, INS0 — уровень инсулина плазмы натощак; результат более 2-2,5 рассматривается как инсулинорезистентность.

Национальный комитет США по холестерину и Меж­дународная федерация диабетологов в качестве главного компонента метаболического синдрома рассматривают аб­доминальное ожирение. Наибольшее признание получили диагностические критерии Национального комитета США по холестерину [4, 6]:

— абдоминальное ожирение (окружность талии у муж­чин > 102 см, у женщин > 88 см);

— триглицериды > 1,69 ммоль/л;

— холестерин ЛПВП у мужчин < 1,04 ммоль/л, у жен­щин < 1,29 ммоль/л;

— АД > 130/85 мм рт. ст.;

— уровень глюкозы натощак > 6,1 ммоль\л.

Метаболический синдром диагностируется при наличии любых трех и более из пяти симптомов.

Проблема метаболического синдрома у детей начала об­суждаться относительно недавно, тем не менее, все больше и больше исследователей разделяют точку зрения о воз­можности его дебюта в детском возрасте [1, 6]. В 2006 г. Международная рабочая группа по ожирению предложила и опубликовала протокол Консенсуса по детскому ожире­нию с критериями метаболического синдрома [6]:

— абдоминальное ожирение — окружность талии > 90 перцентили для данного возраста и пола — в сочетании как минимум с двумя симптомами из следующих:

— уровень триглицеридов ≥ 1,3 ммоль/л;

— уровень холестерина ЛПВП ≤ 1,03 ммоль/л у мальчи­ков и ≤ 1,3 ммоль/л у девочек;

— АД > 90 перцентили для данного возраста, пола и ро­ста;

— уровень глюкозы натощак > 5,5 ммоль/л.

Метаболический синдром в детском возрасте характе­ризуется значительным клиническим разнообразием [1, 5]. Основными жалобами пациентов являются, помимо избыточной массы тела, периодические головные боли и головокружение, слабость, утомляемость, периодическая субфебрильная температура, чувствительность к смене по­годы, повышенный аппетит, сухость во рту, жажда.

Абдоминально-висцеральное ожирение характеризуется достаточно равномерным отложением подкожного жира или преимущественным распределение его на животе, гру­ди и бедрах.

Типичны трофические поражения кожи в виде:

— множественных тонких стрий, от бледно-розовых до багрово-цианотичных, в области грудной клетки, живота, тазовой и поясничной области, внутренней поверхности бедер и плеч, расположенных, как правило, продольно, с последующим образованием белых рубцов;

— мраморно-синюшного рисунка на бедрах, ягодицах, животе и плечах;

— участков гиперпигментации в местах трения одежды, в области кожных складок (acanthosis nigricans);

— выраженного фолликулярного гиперкератоза на бе­драх, плечах и ягодицах;

— жирной себореи кожи головы и вульгарных угрей.

Пациенты, как правило, опережают сверстников в фи­зическом развитии. Отмечаются разнообразные нарушения полового развития с задержкой или, напротив, ускорением темпов полового созревания, у девочек нередко проявле­ния гирсутизма, нарушения менструального цикла, разви­тие поликистоза яичников.

По мнению ряда ученых [5], маркеры инсулинорези­стентности определенно регистрируются при так называ­емом ожирении с розовыми стриями, наиболее часто раз­вивающемся в период полового созревания, что позволяет трактовать данный вариант ожирения как дебют метаболи­ческого синдрома взрослых.

Имеются данные о том, что распространенность мета­болического синдрома при ожирении у детей составляет 30-50% [6].

Цели лечения метаболического синдрома направлены на коррекцию массы тела, воздействие на инсулинорези­стентность с нормализацией углеводного и жирового обме­на, снижение АД.

Немедикаментозные методы коррекции включают огра­ничение калорийности питания за счет жиров и легкоусво­яемых углеводов, расширение режима физических нагрузок за счет динамических, отказ от курения и алкоголя.

Медикаментозные методы коррекции используют при неэффективности 6-месячной немедикаментозной тера­пии. Из лекарственных препаратов для снижения массы тела у детей применяют сибутрамин, орлистат, метформин, октреотид.

Сибутрамин — препарат центрального действия. Разре­шен FDA для использования у подростков старше 16 лет. Обладает анорексигенным эффектом. Стартовая доза 10 мг/сутки, курс лечения не более 1 года.

Орлистат — препарат периферического действия, инги­битор кишечных липаз. Одобрен FDA для использования у детей старше 12 лет, у детей 7-12 лет продемонстрированы хорошие результаты для лечения морбидного ожирения. Стартовая доза 120 мг/сутки, курс лечения не более 2 лет.

Метформин — препарат из группы бигуанидов, воздей­ствующий на чувствительность периферических тканей к инсулину и снижающий уровень циркулирующего инсули­на. Разрешен FDA для использования у детей старше 10 лет. Стартовая доза 500 мг/сутки, курс лечения длительный.

Октреотид — синтетический пептид, производный со­матостатина. Эффективен для снижения веса у детей с ги­поталамическим ожирением, дозы обсуждаются.

Для нормализации уровня АД рекомендуются ингиби­торы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, селективные β-адреноблокаторы.

Профилактика метаболического синдрома сводится к своевременной диагностике и лечению неосложненных форм ожирения.

 

 

Т.В.Коваленко, профессор

Ижевская государственная медицинская академия

ЛИТЕРАТУРА

1. Одуд Е. А., Бородина О. В., Тимофеев А. В. Метаболический синдром у детей и подростков с ожирением: возможности диагностики, профилакти­ки и лечения. // Фарматека. — 2003. — № 8. — С. 18-21.

2. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты. / Под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. — М.: Медицинское информационное агент­ство, 2004. — 456 с.

3. Бутрова С. А., Дзгоева Ф. Х. Висцеральное ожирение — ключевое звено метаболического синдрома. // Ожирение и метаболизм. — 2004. — № 1. — С. 10-16.

4. Метаболический синдром. Пособие для терапевтов и кардиологов. / Под ред. Е. И. Соколова. — М.: РКИ Соверо пресс, 2005. — 48 с.

5. Коваренко М. А., Руяткина Л. А. Гипоталамический синдром пубер­татного периода или пубертатный метаболический синдром? // Ожирение и метаболизм. — 2006. — № 3. — С. 21-24.

6. Васюкова О. В. Проект международного консенсуса по ожирению у детей. // Эндокринологический вестник. — 2007. — С. 8.

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна