Заболевания, характеризующиеся вагинальными выделениями

( 0 Голосов )

Вагинальные выделения являются одной из наиболее частых причин обращения женщин к специалистам и связаны, как правило, с наличием инфекционных агентов или/и нарушением резистентной микрофлоры влагалища. В связи с этим имеет важное значение оценка состояния вагинального микробиоценоза при обследовании пациенток.

Микрофлора влагалища представляет собой динамическую сбалансированную систему, включающую как облигатную (резистентную), так и факультативную (транзиторную) микрофлору. Представителями облигатной микрофлоры являются микроорганизмы, постоянно входящие в состав вагинального микроценоза и имеющие важное значение в сохранении антимикробной резистентности. К факультативной части относятся микроорганизмы, которые достаточно редко выявляются у здоровых женщин и не способны к длительному пребыванию во влагалище в связи с вытеснением их конкурирующими представителями облигатного звена вагинального микроценоза.

Количественное содержание микроорганизмов, входящих в состав вагинального микроценоза, составляет 108–1010 КОЕ/мл, при доминирующем представительстве Н202-продуцирующих Lactobacillus spp. (90–97% всех микроорганизмов).

К грамположительным палочковидным бактериям помимо Lactobacillus относятся Bifidobacterium spp., Eubacterium spp., Gardnerella vaginalis, Corynebacterium spp., Propionibacterium spp. и некоторые другие. Второй по частоте выявления в вагинальном секрете группой микроорганизмов являются грамположительные кокки: у 60–70% здоровых женщин обнаруживаются Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus saprophyticus, у 30–40% – Micrococcus varians, Streptococcus spp., Enterococcus spp. При этом Streptococcus spp., являющиеся представителями резидентной микрофлоры влагалища здоровых женщин, относятся к 3 основным группам:

1)      "зеленящие" стрептококки – a- или g-гемолитические стрептококки;

2) стрептококки серологической группы В (Streptococcus agalactiae), которые могут принимать активное участие в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза;

3) стрептококки серологической группы Д (энтерококки).


В течение всей жизни в вагинальном секрете 50–80% здоровых женщин выделяются грамположительные анаэробные кокки группы Peptostreptococcus spp. (Peptococcus и др.).

Грамотрицательные строго анаэробные палочковидные бактерии (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., Fusobacterium spp.) входят в состав вагинального микроценоза 40–50% здоровых женщин.

Представители семейства Enterobacteriaceae (E. coli, Klebsiella spp., Citrobacter spp., Enterobacter) у здоровых женщин выделяются редко и в низком титре, колонизируя влагалище и наружное отверстие уретры, как правило, при несоблюдении правил личной гигиены или/и наличия аногенитальных половых контактов, и имеют важное значение в патогенезе цистита, пиелонефрита у женщин при наличии различных факторов риска.

Грамотрицательные кокки Veillonella spp. и Neisseria spp. (кроме N. gonorrhoeae) у здоровых женщин репродуктивного возраста обнаруживают достаточно редко, однако могут присутствовать у девочек препубертатного возраста и женщин в менопаузе. В связи с этим, при выявлении граммотрицательных кокков с помощью микроскопического исследования в данных возрастных группах следует обязательно осуществлять культуральную идентификацию возбудителей.

Кроме указанных микроорганизмов влагалище сексуально активных женщин колонизируют генитальные микоплазмы: U. urealiticum (до 80%) и M. hominis (до 30%), которые, как правило, определяются в количестве менее 104 KОЕ/мл.

Дрожжеподобные грибы Candida, представленные в 70–80% Candida albicans, выявляются во влагалище у 20% здоровых женщин.

Анализ количественного содержания вагинальной микрофлоры свидетельствует, что в целом анаэробные микроорганизмы (лактобактерии, бифидобактерии, пептострептококки, превотеллы, бактероиды) превалируют над аэробными (дифтероиды, стафилококки, стрептококки) и их соотношение, которое в норме составляет 2:1–5:1, может нарушаться при различных патологических состояниях.

 


Таблица 1. Этиология, диагностика, клиника, лечение неспецифических вагинитов

Этиологические агенты

Клинические проявления

Диагностика

Лечение

E. coli,

Зуд

Микроскопическое

культуральное исследование

Местнодействующие:

Proteus spp.,

Дискомфорт

 

тержинан по 1 вагинальной

Staphylococcus spp.,

Гиперемия

 

свече на ночь 6–10 дней или

Streptococcus spp.

Отечность вульвы/влагалища Диспареуния

 

другие местнодействующие препараты

Таблица 2. Диагностика, клиника, лечение трихомонадной инфекции

Возбудитель

Диагностика

Клиника

Лечение

T. vaginalis

1. Микроскопия
2. Культуральное исследование

Гиперемия
Отечность вульвы влагалища
Диспареуния
Экзоцервицит

1. Метронидазол по 0,5 г 2 раза в день 7 дней
2. Метронидазол 2 г однократно
3. Секнидазол 2 г однократно
4. Ниморазол по 0,5 г 2 раза
в день 3 дня
5. Орнидазол по 0,5 г 2 раза
в день 10 дней

Примечание. Метронидазол противопоказан в I триместре беременности.

Таблица 3. Этиология, клиника, диагностика и лечение кандидозного вульвовагинита

Этиология

Диагностика

Клиника

Местное лечение

C. albicans 70–90%

Микроскопический метод

Зуд, жжение, дискомфорт в области
наружных половых органов
Дизурия
Диспареуния
Выделения чаще "творожистые" +
экзоцервикс + поражение
промежности и перианальных складок

Клотримазол –
вагинальные свечи по 0,1
или 0,2 г 1 раз на ночь 6 дней
Клотримазол 2% вагинальный
крем на область вульвы,
перианальных складок 1 раз в
сутки 6–10 дней

C. glabrata 5–10%

Культуральный метод (обнаружение

Другие виды Candida (редко)

дрожжевых клеток и нитей псевдомицелия)

 

 

Таблица 4. Этиология, диагностика, клиника и лечение БВ

Возбудитель

Диагностика

Клиника

Лечение

Prevotella spp.

Критерии Amsel

Обильные гомогенные сероватые выделения с неприятным запахом

1. Метронидазол по 0,5 г
2 раза в день 7 дней
2. Орнидазол по 0,5 г 2 раза в
день 10 дней
3. 2% крем “Далацин” 5,0 г
на ночь 6 дней
4. Далацин овули по 1 шт.
1 раз в день 3 дня на ночь

Bacteroides spp.

 

 

M. hominis

 

Отсутствие воспалительной реакции

G. vaginalis

 

 

Mobiluncus spp.

 

 

Peptostreptococcus spp.

 

 

 

 

Таким образом, спектр микроорганизмов, входящих в состав вагинального микроценоза, представляет значительное число бактерий (около 50), обнаружение которых является показанием для назначения лечения лишь при наличии определенных условий. К числу последних относится развитие бактериальных (неспецифических) вульвовагинитов, которые среди других заболеваний, характеризующихся вагинальными выделениями, встречаются нечасто.

Этиологическими агентами "неспецифических" вульвовагинитов являются преимущественно энтеробактерии, стрептококки или стафилококки, при этом отмечается повышение pH вагинального секрета при отрицательном результате амино-теста (10% КОН смешивается на предметном стекле с равным количеством вагинального экссудата, что сопровождается появлением "рыбного" запаха). Основные энтеробактерии, вызывающие вульвовагинит, – E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae; среди стрептококков наиболее часто выделяются стрептококки группы В и Д.

Факторами, способствующими развитию неспецифического вульвовагинита, являются регулярное использование местнодействующих спермицидов и других лекарственных и гигиенических средств, оказывающих воздействие на Lactobacillus; длительное системное применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, изменения слизистой оболочки влагалища вследствие эстрогенной недостаточности (девочки, юные девушки, женщины в период менопаузы) и некоторые другие причины.

Диагностика неспецифического вульвовагинита базируется на результатах микроскопического и/или культурального методов исследования клинического материала, полученного с задней стенки влагалища, при этом следует исключить наличие инфекционных агентов, передаваемых половым путем (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis).

В лечении неспецифических вульвовагинитов предпочтительно использовать местнодействующие препараты, обладающие активностью в отношении этиологических агентов, среди которых предпочтительными представляются вагинальные свечи "Тержинан". В состав данного комбинированного препарата входит тернидазол – производное имидазола, обладающий антианаэробной активностью; неомицина сульфат – антибиотик из группы аминогликозидов, обладающих высокой активностью в отношении E. coli, Proteus spp., S. aureus и некоторых других микроорганизмов; нистатин – антимикотический препарат из группы полиенов, обладающих активностью в отношении дрожжеподобных грибов Candida; преднизолон – глюкокортикоид, оказывающий выраженный противовоспалительный эффект. Состав тержинана не нарушает целостность слизистой оболочки влагалища и pH вагинального секрета и не обладает клинически значимой системной абсорбцией. В случае эстрогенной недостаточности (период менопаузы) схемы лечения неспецифических вагинитов целесообразно дополнять заместительной гормональной терапией (табл. 1).

В повседневной практике наиболее часто диагностируемыми заболеваниями, характеризующимися вагинальными выделениями, являются вульвовагиниты, ассоциированные T. vaginalis, дрожжеподобными грибами рода Candida и бактериальный вагиноз.

Урогенитальный трихомониаз, вызываемый простейшими T. vaginalis (исключительно человеческим паразитом), сопровождается воспалительной реакцией слизистой оболочки влагалища и характеризуется зеленоватыми выделениями, чаще с пузырьками воздуха, с неприятным запахом. Часто встречаются малосимптомные формы заболевания, в связи с чем женщины ведут обычный образ жизни и могут являться источником инфицирования половых партнеров. Урогенитальный трихомониаз в соответствии с МКБ-10 относится к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП), в связи с чем выявление данного заболевания накладывает на врача, установившего диагноз, соответствующие юридические, санитарно-эпидемиологические и другие обязанности. Хотелось бы подчеркнуть, что диагноз трихомонадной инфекции обязательно должен быть подтвержден одним из 2 лабораторных методов, регламентируемых соответствующими документами:

  1. Микроскопический метод:

• исследование нативного препарата,

• микроскопическое исследование вагинального клинического материала с исследованием окраски метиленовым синим и по Граму (последнее для идентификации N.gonorrhoeae).

  1. Культуральный метод.


Использование других методов для выявления T. vaginalis в настоящее время не регламентировано существующими зарубежными рекомендациями и официальными отечественными документами.

Взятие клинического материала для выделения T. vaginalis осуществляется с задних и боковых стенок влагалища (из других очагов – по показаниям).

Для лечения трихомонадной инфекции известна одна группа препаратов – производных имидазола, рекомендации по использованию которых представлены в табл. 2.

Следует назначать лечение половым партнерам женщин с трихомонадной инфекцией для профилактики рецидивов заболевания.

Кандидозный вульвовагинит в 70–80% наблюдений обусловлен C. albicans. Другие виды дрожжеподобных грибов намного реже являются возбудителями кандидаинфекции. Патогенность штаммов C. albicans обусловлена, в частности, способностью адгезии к эпителиальным клеткам. Причинами, способствующими развитию кандидозного вульвовагинита, являются антибиотикотерапия, беременность, нарушение углеводного обмена, плотно облегающая и/или синтетическая одежда, теплый и влажный климат, применение спермицидов, орогенитальные половые контакты, иммунодефицитные состояния и др. Наличие рецидивирующего кандидозного вульвовагинита, не поддающегося лечению, обусловливает необходимость обследования на ВИЧ-инфекцию. Клинически картина кандидозного вульвовагинита не имеет патогномоничных симптомов, обладает некоторыми характерными особенностями, позволяющими заподозрить данное заболевание на этапе, предшествующем лабораторному обследованию: пациентки, как правило, находятся в репродуктивном периоде и предъявляют жалобы на зуд вульвы, сухость и дискомфорт в области наружных гениталий, дизурию и диспареунию (боль при половом контакте). Отмечается усиление симптомов заболевания в предменструальный период. Воспалительный процесс может распространяться на область промежности, перианальную область, пахово-бедренные складки кожи. При исследовании pH вагинального секрета отклонений, как правило, не наблюдается (в пределах 4,5), тест KOH – отрицательный. Вагинальные выделения чаще всего густые, "творожистые", но могут быть сливкообразными, крошкообразными и др.

 

Основные принципы лечения ВК

Первичный эпизод
1. Локальная терапия 3–7 дней или
2. Флуконазол per os 150 мг однократно.

Рецидивирующий ВК
Флуконазол per os трехкратно по 150 мг в день с интервалом в 3 дня.
Действие флуконазола направлено на угнетение биосинтеза стеролов мембраны грибов. Препарат связывает группу гема, зависимого от цитохрома Р-450 фермента ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибируется рост грибов. Установлено, что флуконазол активен при микозах, вызываемых условно-патогенными (оппортунистическими) грибами, в том числе рода Candida, Cryptococcus neoformans (включая внутричерепные инфекции), Microsporum spp., Trichophyton spp. При этом флуконазол избирательно действует на клетку гриба и в отличие от других антимикотических средств не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию стероидов у женщин, что исключает развитие побочных реакций.
Следует подчеркнуть, что фармакокинетические характеристики флуконазола при приеме внутрь и внутривенном введении аналогичны, что отличает его от других антимикотических средств. Биодоступность флуконазола высока и достигает 94%. Флуконазол хорошо абсорбируется в ЖКТ, проникает через гистогематические барьеры. Его уровень в плазме крови после приема внутрь достигает 90% от такового при внутривенном введении. Максимальная концентрация в плазме через 2 ч после приема 150 мг внутрь равна 2,44–3,58 мг/л. Важно отметить, что абсорбция препарата из кишечника не зависит от приема пищи.
Учитывая длительный период полувыведения флуконазола из плазмы (около 30 ч), данный препарат можно назначать однократно, что определяет его преимущество перед другими антимикотическими средствами (уже через 2 ч после приема препарата достигается терапевтическая концентрация в плазме, а через 8 ч – во влагалищном содержимом). Активность сохраняется по крайней мере в течение 72 ч.
Флуконазол выводится из организма в основном почками, при этом метаболитов в периферической крови не обнаруживается. Около 80% введенной дозы выделяется с мочой в неизмененном виде.   
Связывание флуконазола с белками плазмы невелико и составляет 11–12%


Для диагностики кандидозного вульвовагинита используется микроскопический или культуральный метод исследования, при этом обнаруживаются бластоспоры и псевдогифы. Взятие материала для исследования осуществляется из влагалища и вульвы. В случае первого эпизода кандидозного вульвовагинита, обусловленного C. albicans, определение антифунгиграммы не является целесообразным, так как данный вид обычно не обладает резистентностью к антимикотическим препаратам, что необходимо осуществить в случае выявления других видов Candida или рецидивирующего вульвовагинита, вызванного C. albicans.

Местное лечение кандидозного вульвовагинита основано на сочетании применения производных имидазола в форме свечей и крема течение 3–7 дней (табл. 3). Из системных антимикотических препаратов наиболее приемлемым является использование флуконазола, который характеризуется выраженным ингибирующим действием в отношении синтеза стеролов в клетках грибов. При первичном эпизоде кандидозного вульвовагинита препарат назначают внутрь в однократной дозе 150 мг. При рецидивирующей форме кандидаинфекции (и чувствительности выделенных культур грибов Candida) разработаны схемы длительного его применения, что позволяет предотвратить развитие рецидивов заболевания: по 150 мг с интервалом 3 дня (всего 3 дозы), затем по 150 мг 1 раз в месяц в течение достаточно длительного периода – до 6 мес.

Говоря о кандидозном вульвовагините, хотелось бы отметить, что при рецидивирующем течении заболевания необходимо выявить факторы рH, способствующие реализации патогенных свойств дрожжеподобных грибов, устранение (уменьшение) которых является наилучшей профилактикой развития рецидива. Существовавшая в недавнем прошлом точка зрения о возможности рецидивирования вагинального кандидоза вследствие аутоинфицирования грибами Candida, колонизирующими желудочно-кишечный тракт, на сегодняшний день отвергается подавляющим большинством исследователей. Необходимо помнить, что нередко рецидивирование патологического процесса во влагалище способствует локализации грибов Candida в области вульвы, что следует учитывать при назначении лечения.

Кроме описанных заболеваний, представляющих собой отдельную нозологическую форму, такой клинический синдром, как бактериальный вагиноз (БВ), также характеризуется вагинальными выделениями. БВ является микроэкологическим нарушением вагинальной среды со значительным уменьшением или полным исчезновением Н2О2-Lactobacillus и значительным увеличением резидентной микрофлоры, представленной микроаэрофильными или строго анаэробными микроорганизмами (Prevotella spp., Porphyromonas spp., Bacteroides spp., G. vaginalis, M. hominis, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp. и др.). БВ не относится к ИППП и является широко распространенным синдромом, причины развития которого до настоящего времени недостаточно изучены. Примерно у 30% пациенток БВ периодически рецидивирует (с интервалом около 3 мес), что значительно снижает качество жизни женщин. БВ может явиться причиной таких гинекологических осложнений, как послеродовой/послеабортный эндометрит, преждевременные роды, вторичное инфицирование хирургического рубца после кесарева сечения.

Основным клиническим проявлением БВ являются обильные, однородные, сероватые выделения с неприятным запахом, при этом воспалительная реакция слизистой оболочки вульвы и влагалища, как правило, отсутствует.

Клинический диагноз может быть поставлен только при одновременном наличии 3 из критериев Amsel:
1)  патологический характер вагинальных выделений;

2)  рН вагинального отделяемого более 4,5;

4)      положительный аминный тест;

5)      выявление "ключевых" клеток при микроскопическом исследовании влажных неокрашенных препаратов вагинального отделяемого и в мазках, окрашенных по Граму.

Важно отметить, что некоторые ИППП (хламидиоз, гонорея, трихомониаз) также сопровождаются нарушениями резидентной микрофлоры, приводящими к развитию БВ, что следует учитывать при обследовании пациенток, так как эрадикация возбудителей ИППП влечет за собой спонтанную нормализацию вагинального микроценоза.

Лечение БВ основано на местном или системном использовании антианаэробных препаратов, которые способствуют уменьшению количественного содержания строго анаэробных БВ – ассоциированных бактерий, и не оказывают воздействия на единичные колонии Lactobacillus, которые необходимы для воссоздания нормальной микрофлоры. Не следует применять в лечении БВ или сопутствующих ИППП и других заболеваний ампициллин и тетрациклины, которые могут подавлять (элиминировать) Н2О2-Lactobacillus, что приведет к рецидиву БВ (табл. 4).

Обсуждая вопрос тактики ведения половых партнеров, следует подчеркнуть, что оно будет зависеть от клинического диагноза пациентки: в случае кандидоза, БВ или неспецифического вульвовагинита нужно рекомендовать обследование мужчин при наличии у них клинических проявлений, в то же время выделение T. vaginalis влечет за собой необходимость назначения лечения даже при отсутствии клинических симптомов трихомониаза у половых партнеров.

Таким образом, в настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальных инфекций только на выявлении одного какого-либо микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Смешанные инфекции или заболевания, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса в составе микроценоза, имеют место в 25–30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя бессимптомные формы заболевания влияют на репродуктивное здоровье женщин едва ли не более значимо, чем симптоматические (так как остаются невыявленными и, следовательно, нелечеными). Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать характеристику состава вагинального микроценоза. При обнаружении патологии результаты комплексного микробиологического обследования должны быть основанием для проведения целенаправленного этиотропного лечения, конечной целью которого является восстановление нормоценоза влагалища. В связи с этим важное значение приобретает сотрудничество различных специалистов: гинекологов, дерматовенерологов, микробиологов, эндокринологов – при выборе методов обследования и лечения вагинальных инфекций, являющихся самой частой причиной обращения женщин различного возраста за медицинской помощью.

В.И.Кисина

ГУ ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва
 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна