Контрацепция у женщин, больных сахарным диабетом

( 1 Голос )

Сахарный диабет (СД) способен весьма активно влиять как на течение беременности, так и на ее исход, а также на возможность развития фетальных и неонатальных осложнений. По нашим данным, 42% женщин, больных СД, имеют в анамнезе невынашивание беременности, 35% из них — привычное невынашивание. Повышенный риск гестоза, развитие диабетического кетоацидоза, гипогликемии, многоводия, ухудшение течения диабетической нефропатии и ретинопатии, почечные инфекции, вульвовагиниты, высокий риск внутриутробной инфекции, преждевременных родов, тяжелая травма родовых путей во время родов ребенка с большой массой тела, операционные и послеоперационные осложнения, гипогалактия — все это может возникнуть у женщины, больной СД, во время беременности или родов при неудовлетворительной компенсации заболевания. Если в «доинсулиновый период» считалось, что только 5% женщин, больных СД, могут благополучно перенести беременность, то после начала применения инсулина была доказана возможность нормального течения беременности у большей части женщин.
Если же беременность наступает у неподготовленной к ней женщины, то гипергликемия отрицательно влияет на плод. Поджелудочная железа ребенка начинает усиленно работать, вырабатывая все больше инсулина, что ведет к ее истощению. Ребенок может родиться с уже врожденным СД. Кроме того, гиперинсулинемия способствует формированию крупного плода, повреждениям в родах, возникновению болезни гиалиновых мембран и осложняется возможностью гипоксии и асфиксии плода. Единственное, с чем мы не можем справиться, — это пороки развития плода. Доказано, что их частота у женщин с СД превышает общепопуляционные показатели в 4–10 раз. Пороки развития чаще формируются в течение первых 16 недель беременности. Если женщина контролирует содержание глюкозы в крови в течение этого срока, число врожденных пороков развития плода может уменьшиться. В связи с тем, что гипергликемия неблагоприятно влияет на развитие яйцеклетки, необходимо 3–4 месяца до наступления беременности поддерживать эугликемию. Если содержание глюкозы в течение 3–4 месяцев до наступления беременности было повышенным, пациентку включают в группу риска врожденных пороков развития, что определяет необходимость планирования беременности у женщин с СД.
Принципиально важен вопрос о надежной и безопасной контрацепции для таких женщин. Показано, что женщина, больная СД, может применять любой метод контрацепции, но он должен быть надежным и безопасным. Барьерные методы не оказывают метаболического влияния на организм женщины, но они недостаточно эффективны. Женщину, которая пользуется только барьерными методами, нельзя обезопасить от возникновения нежелательной беременности. Внутриматочная контрацепция (ВМК), казалось бы — замечательная методика, не оказывающая системного влияния на организм женщины, однако при ней повышен риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Оральная гормональная контрацепция имеет существенные преимущества: возможность контроля и обратимость, чего нельзя сказать об инъекционных контрацептивах.
Необходимо выбрать из большого количества комбинированных оральных контрацептивов (КОК) препараты, оказывающие минимальное воздействие на метаболические процессы, которые изменяются при СД. Низкодозированные комбинированные эстроген-гестагенные контрацептивы РЕГУЛОН® и НОВИНЕТ® («Гедеон Рихтер» А.О., Венгрия) были предложены в качестве препаратов выбора для женщин, больных СД.
Предполагалось, что дезогестрел, обладающий самым высоким индексом селективности — отношение между процентом связывания гестагенов с прогестероновыми рецепторами (гестагенный эффект) и уровнем их связывания с рецепторами андрогенов (андрогенный эффект), — а значит и меньшим метаболическим влиянием на организм женщины, дает в сочетании с эстрогенами оптимальную перестройку метаболизма. Эстрогендоминирующий характер препаратов последнего поколения увеличивает толерантность к глюкозе.
Клинические и метаболические эффекты препаратов были изучены при наблюдении за 80 женщинами с СД 1 типа без признаков диабетической ретинопатии, нефропатии и существенных отклонений со стороны биохимических и гемостазиологических параметров крови. Средний возраст пациенток составил 23,3 года, длительность течения сахарного диабета — 1–7 лет. Средняя суточная доза инсулина — 35,7 ЕД. Все женщины прошли цикл обучения и лечения по структурированной программе Плод для больных диабетом в условиях стационара кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова, включающий самоконтроль за обменом веществ, нтенсифицированную инсулинотерапию и либерализованную диету, основанную на подсчете только углеводов по системе хлебных единиц. Таким образом, все пациентки могли во время всего периода наблюдения проводить контроль содержания сахара в крови с помощью тест-полосок и достоверно контролировать параметры состояния углеводного обмена.
Женщины, страдающие СД 1 типа, получали гормональную терапию РЕГУЛОНом® в течение 960 циклов. Всего проанализировано 1120 менструальных циклов. Контрацептивную эффективность определяли по индексу Перля, который вычисляли путем расчета числа беременностей на 100 женщин, применявших данный метод контрацепции в течение года. У пациенток, применявших РЕГУЛОН®, в течение 12 месяцев наблюдения случаев наступления беременности не отмечено. Эффективность метода составила 100%. Индекс Перля соответственно был равен 0.
Приемлемость метода изучали по клинической эффективности, жалобам, анализу менограмм и результатов обследования. Общее состояние женщин на протяжении всего периода наблюдения оставалось удовлетворительным. Применение РЕГУЛОНа® не изменяло массы тела и не влияло на артериальное давление пациенток.
Изучение влияния КОК на углеводный обмен имеет особое значение, так как снижение толерантности тканей к глюкозе и в ответ на это увеличение концентрации инсулина в крови является ведущим фактором в механизме развития сердечно-сосудистой патологии. Хотя проведенные ранее эпидемиологические исследования не выявили увеличения частоты развития СД у женщин, применявших высокодозированные КОК, по сравнению с женщинами, их не использовавшими, однако результаты ряда исследований выявили двукратное увеличение риска возникновения нарушения толерантности тканей к глюкозе при использовании КОК [2, 3, 7]. Данные большинства исследований, проведенных в последнее время, наводят на мысль, что именно гестагенный компонент КОК влияет на секрецию инсулина, хотя эстрогенный компонент также может оказывать воздействие. Механизм этого недостаточно ясен. Известно, что этот эффект дозозависим [4].
Учитывая данные литературы о повышении инсулинопотребности у женщин с СД, ухудшении метаболического контроля при гормональной контрацепции, одной из задач нашего исследования явилось изучение состояния углеводного обмена на фоне приема РЕГУЛОНа®. Компенсацию СД оценивали по содержанию гликированного гемоглобина (HbA), определяемого с интервалом
в 3 месяца. На фоне применения РЕГУЛОНа® не было отмечено достоверных изменений HbA по сравнению с исходным уровнем (p > 0,05). Средняя суточная доза инсулина на 1 кг массы тела, рассчитанная за каждые 3 месяца наблюдения, достоверно не отличалась от исходного уровня (p > 0,05) на протяжении всего периода наблюдения и составила 0,6 ЕД на 1 кг массы тела. Это свидетельствует об отсутствии ухудшения метаболизма и развития инсулинорезистентности на фоне приема РЕГУЛОНа® у женщин с СД 1 типа. Хотя статистически достоверных изменений показателей углеводного обмена у пациенток данной группы не обнаружено, отмечено увеличение дозы инсулина на 4–8 ЕД у 9 пациенток в начале приема препарата. У них к 12-му месяцу применения РЕГУЛОНа® потребность в инсулине возвратилась к исходному значению. У всех 9 пациенток исходные значения гликированного гемоглобина более чем на 1,5% превышали допустимые значения для женщин с СД. Эти женщины ранее отмечали частое возникновение гипогликемии, количество которых в процессе контрацепции снизилось с 15 до 3 случаев в месяц. Отмены препарата не потребовалось ни у одной пациентки.
За период наблюдения не выявлено появления и прогрессирования диабетической ретинопатии, изменения функционального состояния почек.
Важным аспектом проблемы является изучение влияния КОК, и в том числе содержащих дезогестрел, на липидный спектр крови. Известно, что гестагены подавляют синтез триглицеридов в гепатоцитах и клетках тонкой кишки. Повышая активность липопротеинлипазы, прогестагены ускоряют расщепление липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) и снижают их содержание в плазме крови. Они способствуют повышению концентрации липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и в больших дозах могут повышать атерогенный коэффициент. Эстрогены же, наоборот, снижают контрацепцию ЛПНП и повышают концентрацию ЛПВП, тем самым оказывая антиатерогенный эффект.
Одной из задач нашей работы было изучение липидного спектра крови у женщин с СД 1 типа при применении РЕГУЛОНа®. В результате исследования не было выявлено отрицательных изменений липидного спектра крови в процессе контрацепции данным препаратом. Наблюдалось увеличение содержания ЛПВП, способных акцептировать свободный холестерин (ХС) из различных тканей и органов и оказывать антиатерогенный эффект на протяжении всего срока использования препарата. На фоне приема РЕГУЛОНа® тенденция к увеличению содержания ХС-ЛПВП закономерно сопровождалась снижением индекса атерогенности, отражающего соотношение фракций ЛПВП и ЛПНП в межклеточной жидкости, что объясняется высокой селективностью и меньшим антиэстрогенным эффектом дезогестрела. Имеются данные о том, что КОК могут вызывать изменения в свертывающей системе крови. Известно, что эстрогены увеличивают некоторые факторы коагуляции и агрегацию тромбоцитов, одновременно снижая ингибитор коагуляции — антитромбин III. Эстрогены активизируют также и фибринолитическую систему — увеличивают концентрацию плазминогена в крови и снижают уровень ингибиторов фибринолиза. Эти эффекты дозозависимы и наблюдаются при применении высокодозированных препаратов. Прогестагены практически не оказывают влияния на факторы коагуляции и активность фибринолитической системы. Таким образом, изменения в свертывающей системе крови при использовании КОК зависят от дозы эстрогенов в препарате.
При изучении действия КОК, содержащих дезогестрел и этинилэстрадиол (ЭЭ), на гемостатические показатели отмечена очень пестрая картина. Результаты трудно интерпретировать, поскольку в каждом исследовании изучалось ограниченное количество этих факторов [1, 5, 6, 8–10].
В нашем исследовании показатели параметров гемостаза до назначения контрацепции у всех пациенток находились в пределах нормальных значений. В процессе динамического контроля не обнаружено клинически значимых и статистически достоверных изменений со стороны системы гемостаза. Однако в результате индивидуального анализа гемостазиограмм отмечено появление хронометрической и структурной гиперкоагуляции у 7 пациенток (8,8%) на 3–6 месяце применения РЕГУЛОНа®, которая в 6 случаях сочеталась с гиперфункцией тромбоцитов. Учитывая, что эти изменения параметров гемостаза были транзиторными, не требовали дополнительного лечения или отмены препарата, мы расценили их как адаптационную реакцию организма на прием КОК.
Результаты проведенного исследования позволяют сделать вывод о том, что низкодозированные оральные контрацептивы III поколения являются высокоэффективными и приемлемыми методами контрацепции для женщин репродуктивного возраста, страдающих СД 1 типа. Современный низкодозированный КОК РЕГУЛОН®, содержащий высокоселективный прогестаген III поколения дезогестрел, не оказывает отрицательного влияния на углеводный обмен, липидный спектр крови, параметры гемостаза у женщин с удовлетворительной компенсацией СД.
Появление и прогрессирование микроангиопатий не отмечено. В связи с этим мы считаем возможным применение препарата РЕГУЛОН® у женщин, больных СД 1 типа, с нормальными исходными параметрами липидного обмена и системы гемостаза, не имеющих сосудистых осложнений, прошедших обучение и умеющих контролировать свое состояние. Назначение контрацептива следует проводить индивидуально с учетом факторов риска и с обязательной коррекцией дозы инсулина, особенно в первые 3 месяца применения препарата. Необходим также динамический контроль за липидным обменом, и особенно — за состоянием свертывающей системы крови.

Подходы к ведению беременности с сахарным диабетом в США

AW, 2, 2003

Иванов Е.Г

Сахарный диабет рассматривается в США как наиболее частое медицинское осложнение беременности. Свыше 3 миллионов человек в этой стране поражены сахарным диабетом в степени, требующей проведения лечения инсулином или пероральными препаратами. У 3-х миллионов человек лечение может быть ограничено только специальной диетой. Еще у 4-х миллионов имеется различная выраженность бессимптомного снижения толерантности к углеводам. Гестационный диабет – это снижение толерантности к углеводам выявляемое впервые во время беременности. Среди женщин с гестационным диабетом,  более чем  у 40% в течение последующих 15 лет развивается явный диабет, а у 50% имеется гестационный диабет в последующих беременностях. Гестационный диабет имеет место у 3-5% беременных, у 0.5% беременных имеется предсуществующий сахарный диабет. Таким образом, в 85-90% случаев диагностики сахарного диабета у беременных – это гестационный диабет.

При плохом контроле за уровнем глюкозы в крови, у беременных с сахарным диабетом, риск врожденных пороков плода возрастает в 4-6 раз, могут иметь место многочисленные, в том числе тяжелые, осложнения для новорожденного и матери. Кетоацидоз – ведущая причина перинатальной заболеваемости при беременности с сахарным диабетом, он ответственен за 40% случаев перинатальной смертности. Такая патология как макросомия плода, сопутствующая беременность с сахарным диабетом, ассоциирована с повышением частоты оперативного родоразрешения, дистоцией плечиков плода, родовой травмой. Кроме этого у детей от матерей с сахарным диабетом высок риск развития респираторного дистресс-синдрома (РДС), гипокальцемии, гипербилирубинемии, гипогликемии.

С применением терапии с момента зачатия и в течение всей беременности, включая диетотерапию и инсулин при необходимости, можно достичь существенного снижение перинатальной заболеваемости и смертности. Два десятилетия назад, большинство беременных с диабетом требовало длительной госпитализации. Сегодня, для большинства из них в США требуется лишь короткое пребывание в стационаре. Это связано в значительной степени с успехами в технологическом обеспечении контроля уровня глюкозы на дому.

 

Диагностика сахарного диабета

Существует три пути диагностики предсуществующего сахарного диабета, но каждый из них должен быть подтвержден дополнительным тестом. Критерии сахарного диабета включают:

(1) Симптомы диабета (полиурия, полидипсия, необъяснимая потеря веса) плюс случайное выявление уровня глюкозы в плазме равного или более 200 мг/дл (11.1 мМ/л),

(2) Уровень глюкозы плазмы натощак (по крайней мере, через 8 часов без еды) равный или более 126 мг/дл (7.0 мМ/л).

(3) Уровень глюкозы плазмы равный или более 200 мг/дл (11.1 мМ/л) через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы.

Положительный результат по одному из этих вариантов должен быть подтвержден повтором любого указанных тестов. Оценка риска сахарного диабета производится при первом пренатальном визите пациентки. Женщины, имеющие факторы риска должны пройти тест на толерантность к глюкозе как можно скорее. Факторы риска в анамнезе: наличие сахарного диабета у близких кровных родственников, необъясненное мертворождение, смерть новорожденного из-за травмы в родах, врожденная аномалия у ребенка, рождение ребенка свыше 4 кг, проблемы с репродуктивной функцией. Клинические факторы риска: ожирение, хроническая гипертензия или гестоз, рецидивирующий кандидоз, возраст более 30 лет (рекомендация Американской коллегии акушеров и гинекологов - ACOG), многоводие, глюкозурия.

Если результат теста не выявляет патологии, повторное тестирование следует провести между 24 и 28 неделями беременности. Диагностика сахарного диабета в первой половине беременности указывает на наличие ранее не диагностированного предсуществующего сахарного диабета. Гестационный сахарный диабет обычно наблюдается во второй половине беременности. При низком риске сахарного диабета тестирование должно быть проведено при сроке беременности между 24 и 28 неделями.

В настоящее время ACOG рекомендует универсальный скрининг на сахарный диабет. Тест проводится в 24-28 недель с нагрузкой 50 г глюкозы перорально с последующим определением уровня глюкозы через 1 час. Точность теста возрастает, если исследование проводится у пациентки натощак. Однако, никакая предварительная диета перед проведением исследования не оговаривается. Тест может проводиться в любое время дня.

Границей нормы считается уровень глюкозы 140 мг/дл (7.8 мМ/л) через час после нагрузки глюкозой. При получении патологического результата  выполняют полный трехчасовой тест на толерантность к глюкозе.  Пациентке определяют уровень глюкозы натощак, затем дают перорально 100 г глюкозы в растворе объемом не менее 400 мл  и определяют уровень глюкозы через 1, 2 и 3 часа.

В настоящее время нет консенсуса относительно того, по какой шкале определять наличие гестационного сахарного диабета (модифицированной шкале O’Sullivan или шкале Carpenter и Coustan). В 1998 году Американская ассоциация диабета рекомендовала использовать шкалу Carpenter и Coustan.

 

Время после принятия 100 г глюкозы

Модифицированная шкала O’Sullivan

шкала Carpenter и Coustan (1982)

Натощак

≥ 105 мг/дл (5.8 мМ/л)

95 мг/дл (5.3 мМ/л)

1 час

≥ 190 мг/дл (10.6 мМ/л)

180 мг/дл (10.0 мМ/л)

2 часа

≥ 165 мг/дл (9.1 мМ/л)

155 мг/дл (8.6 мМ/л)

3 часа

≥ 145 мг/дл (8.0 мМ/л)

140 мг/дл (7.8 мМ/л)

 

В случае, если два или более результата равны или превышают границы нормы, выставляется диагноз гестационного диабета. У пациенток с высоким риском и нормальными результатами теста на толерантность к глюкозе в 32-34 недели выполняют повторный тест.

Некоторые авторы рекомендуют также ранний скрининг на толерантность к глюкозе беременным, у которых до беременности был диагностирован синдром поликистозных яичников или гиперпролактинемия.

Ведение гестационного диабета

ГСД возможно является ранним проявлением сахарного диабета второго типа, который временно становится очевидным вследствие диабетогенных гормонов беременности. Пациенток с гестационнным сахарным диабетом обычно ведут амбулаторно. Основное внимание уделяется контролю за потреблением глюкозы за счет перемен в диете и мониторингу уровня глюкозы в крови.

ГСД подразделяется на 2 категории - А1 (уровень глюкозы контролируется только диетой) и А2 (уровень глюкозы контролируется как за счет диеты, так и за счет инъекций инсулина).

Мониторинг глюкозы:

При гестационном диабете А1 – проводят определение уровня глюкозы натощак при каждом рутинном визите.

При гестационном диабете А2:

1.        С целью определения адекватности лечения пациентка должна определить уровень глюкозы в крови натощак и через 1 час (или 2 часа) после каждого приема пищи.

2.        Пограничные уровни глюкозы, при повторяющемся превышении которых, показано использование инсулина следующие:

- глюкоза натощак – 100-105 мг/дл (5.8 мМ/л) или выше

- через 1 час после приема пищи – 140 мг/дл (7.8 мМ/л) или выше

- через 2 часа после приема пищи – 120 мг/дл (6.7 мМ/л) или выше

3. В зависимости от полученных результатов уровня глюкозы терапию начинают по следующим принципам:

a) Рассчитывают 1.1 Ед/кг веса тела (в идеале)

b) Обычно не начинают лечение с дозы более 60 Ед инсулина в день.

c) Вся доза инсулина делится пополам и  вводится каждое утро и вечер.

Согласно рекомендациям в Орегонском университете здоровья и науки (Lowenson R, 2002) две трети дозы вводятся утром и треть вечером.

d) Утренняя доза (перед завтраком): две трети дозы назначают в виде нейтрального протаминового Хагедорн инсулина (NPH), имеющего пик активности через 5-12 часов; одну треть   дозы назначают в виде обычного инсулина, имеющего пик активности через 2-4 часа. Обычно это – 20 Ед NPH и 10 Ед обычного инсулина.

e) Вечерняя доза (перед ужином): половину дозы назначают в виде NPH,  другую половину – в виде обычного инсулина.

По рекомендации Lowenson R. - две трети – NPH и одна треть – обычный инсулин, т.е., например, – 10 Ед NPH и 5 Ед обычного инсулина.

f) В редких случаях у пациенток с ожирением, может также потребоваться одна доза инсулина перед сном, но только в виде NPH.

4. Пациентка должна продолжать измерять уровень глюкозы в крови  натощак и после завтрака, обеда и ужина.

5. Хороший контроль уровня глюкозы в крови во время беременности помогает снизить риск развития макросомии плода, гибели плода и неонатальных осложнений.

Регулярные упражнения очень важны для поддержания хорошего контроля уровня глюкозы в крови, поэтому пациентке рекомендуют здоровую регулярную активность, при условии, что у нее нет осложняющих факторов (угроза преждевременных родов, гестоз и т.п.).

 

Мониторинг состояния плода

1.        При ГСД типа А1 пациентки обычно ведутся без специального антенатального тестирования. Явки назначаются с интервалом в 2 недели для текущего контроля течения диабета и беременности. Если у пациентки нет сопутствующей патологии или акушерских факторов риска (например, гипертензии, ЗВУР, мертворождение в анамнезе), тестирование проводится так же, как и при нормальной беременности.

2.        При ГСД типа А2 обычно требуется тестирование как при предсуществующем сахарном диабете. В 36-38 недель рекомендуется проведение УЗИ для оценки размеров плода.

3.        Всем женщинам с ГСД рекомендуется родоразрешение в 40 недель.

 

Послеродовое тестирование

В послеродовом периоде женщинам с гестационным сахарным диабетом через 6-12 недель проводят тест на толерантность к глюкозе с целью диагностики прегестационного сахарного диабета. В этом тесте определяют уровень глюкозы крови натощак и через 2 часа после пероральной нагрузки в 75 г глюкозы. Если уровень глюкозы превышает определенную границу (126 мг/дл (7.0 мМ/л) натощак и 200 мг/дл (11.1 мМ/л) через 2 часа), переходят к терапии явного диабета. Нарушение толерантности к глюкозе имеет место, если уровень глюкозы натощак находится в интервале 110-124 мг/дл (6.1 – 6.9 мМ/л), а через 2 часа – 140-199 мг/дл (7.8 – 11.1 мМ/л).

 

Ведение при предсуществующем сахарном диабете

При диабете во время беременности уровень глюкозы в крови матери и плода одинаковы. При повышенном уровне глюкозы у матери, у плода он также повышен. Гипергликемия плода ассоциирована с повышением частоты врожденных аномалий, гипертрофии перегородки сердца плода, самопроизвольными выкидышами, необъяснимой гибелью плода, преждевременными родами.

Потенциальные осложнения со стороны матери включают: инфекция, гипертензия, коронарная болезнь сердца, ретинопатия, нефропатия, нейропатия, кетоацидоз, а также непосредственные осложнения беременности – гестоз и многоводие.

Следует тщательно собрать анамнез и провести объективный осмотр, офтальмологическое исследование, запись ЭКГ. При показании делают эхокардиографию и консультируют пациентку у кардиолога.

Пациентке рекомендуется строгий контроль уровня глюкозы. Измерение уровня гликозилированного гемоглобина (HbA1C) помогает в оценке качества контроля глюкозы и риска аномалий плода. Уровень HbA1C более 10% ассоциирован со значительным повышением риска аномалий плода. При уровне меньше 10% риск не отличается значимо от риска женщин без диабета. Также определяют клиренс креатинина и общий белок в моче собранной за 24 часа с целью оценки функции почек. Выполняют посев мочи.

Пациентка должна начать прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг/день с целью профилактики spina bifida.

Рекомендуют поддерживать соответствующий уровень активности или программу упражнений.

Рекомендуемая диета для беременной состоит из 1800-2400 ккал, включающая 15-20% белка, 50-60% углеводов и до 20% жира. Пациентке также рекомендуют выполнять строгий контроль потребления глюкозы, дают консультации по питанию. При наличии ожирения, перед зачатием обсуждают программу снижения веса.

Медикаментозное лечение

Если женщина раньше не получала инсулин, рекомендуется использовать монокомпонентный инсулин (Хумулин или высокоочищенный инсулин свиньи).

1. У пациенток с сахарным диабетом тип 1, потребность в инсулине во время беременности обычно повышается на 50-100%. При сахарном диабете типа 2, потребность в инсулине обычно увеличивается более чем в 2 раза.

2. Американская Диабетическая Ассоциация рекомендует использование для беременных и планирующих беременность женщин человеческий инсулин.

А. Пациентки, принимающие оральные гипогликемические препараты или получающие инсулин в смешанном режиме 70/30 (инсулин NPH/обычный) переключаются на человеческий NPH и обычный инсулин.

Б. Оральные гипогликемические препараты в настоящее время не используются. Однако, имеются данные исследований, говорящие о том, что некоторые новые гипогликемические препараты будут в ближайшем будущем использоваться при ведении беременных женщин с сахарным диабетом (например, глибурид).

Потребность в инсулине с ростом срока беременности возрастает, например, с 0.7 Ед/кг (массы тела) в день в 6-18 недель, 0.8 Ед/кг (массы тела) в день в 18-26 недель, 0.9 Ед/кг (массы тела) в день в 26-36 недель и 1.0 Ед/кг (массы тела) в день в 36-40 недель.

В первом триместре потребность в инсулине снижается и  только у небольшой части пациенток требуется доза, которую они получали до беременности. Во втором триместре потребность в инсулине быстро растет. В третьем триместре рост потребности в инсулине медленный и он даже может снизиться после 37 недель. После родов первые 2 дня потребность в инсулине обычно низкая и она быстро возвращается к величинам, имеющим место до беременности.

Целевыми в регуляции уровня глюкозы в период перед зачатием и во время беременности являются показатели:

- натощак: 60-90 мг/дл (3.3 – 5.0 мМ/л).

- перед приемом пищи: менее 100 мг/дл (5.6 мМ/л).

- через 1 час после приема пищи: менее 140 мг/дл (7.8 мМ/л).

- через 2 часа после приема пищи: менее 120 мг/дл (6.7 мМ/л).

- перед сном: менее 120 мг/дл (6.7 мМ/л).

- в 2-6 часов утра: 60-90 мг/дл (3.3 – 5.0 мМ/л).

 

Пациентки с предсуществующим сахарным диабетом продолжают получать инсулин в обычном режиме при проведении первоначального обследования и мониторинга за уровнем глюкозы в крови. При необходимости дозы инсулина корректируются в соответствии с целевыми показателями. Если пациентка правильно выполняет назначения, но уровень глюкозы в крови плохо контролируется, может понадобиться назначение длительно действующего инсулина (ultralente) перед завтраком и ужином одновременно с коротко-действующим инсулином (обычным или хумалог) перед каждым приемом пищи.

Если прерывистое назначение инсулина не дает хорошего контроля уровня глюкозы, то при необходимости назначают использование инсулинового насоса, обеспечивающего непрерывное поступление инсулина. Дозирование инсулинового насоса должно проводиться с осторожностью, так как риск серьезной гипогликемии при беременности повышается, что при непрерывном поступлении инсулина может ухудшить ситуацию. Хотя гипергликемия чревата осложнениями со стороны как матери и плода, тяжелая гипогликемия может привести к судорогам и даже смерти. Госпитализация обычно необходима в случаях, когда у пациентки наблюдается тяжелая гипергликемия, гипогликемия, конкурирующая инфекция, или другие акушерские показания.

 

Мониторинг состояния плода при предсуществующем сахарном диабете.

В первом триместре требуется минимальный мониторинг за состоянием плода, (то есть,  только оценка сердечных тонов при помощи Допплерометрических аппаратов во время каждого визита в конце первого триместра).

Во втором триместре определяют уровень АФП, неконъюгированного эстриола и ХГЧ (тройной скрининг) как обычно в 16-18 недель.

Ультразвуковое исследование в 18-20 недель позволяет уточнить срок беременности и обследовать плод на наличие аномалий. При сахарном диабете наиболее часто встречаются пороки сердца, поэтому в 19-22 недели рекомендуется проведение эхокардиографии плода.

В третьем триместре регулярная оценка состояния плода должна проводиться у всех беременных женщин получающих инсулин. При наличии у матери сосудистых нарушений, гипертензии, кетоацидоза, пиелонефрита, гестоза и плохой управляемости уровнем глюкозы визиты беременной назначаются часто. Повторное ультразвуковое исследование для оценки роста плода выполняют в 28-30 недель и в 36-38 недель.

Если у пациентки имеются признаки поражения мелких сосудов, то ультразвуковое исследование проводится ежемесячно, начиная с 24-26 недель беременности, с целью своевременной диагностики ЗВУР. Для оценки состояния плода часто используют такие тесты как НСТ, БФПП, контрактильный стресс тест.

Время назначения этих тестов варьирует. При значительных осложнениях сахарного диабета при беременности, оценку состояния плода начинают с 28 недель. При хорошем контроле уровня глюкозы и минимальных осложнениях, тестирование состояния плода начинают в 32-34 недели. Типично, тщательный контроль за состоянием плода в виде нестрессового теста начинается с 32 недель  два раза в неделю до самых родов. Другим методом оценки состояния плода является допплерометрия артерии пуповины плода. При беременности наблюдается прогрессивное снижение систоло-диастолического индекса в артерии пуповины. В 30 недель его значение должно быть меньше 3.0. Систоло-диастолическое отношение маточной артерии должно быть меньше 2.6  к 26 неделям беременности. Повышенные значения индекса ассоциированы со ЗВУР и гестозом.

Преждевременные роды и предсуществующий сахарный диабет.

При угрозе преждевременных родов у беременной с сахарным диабетом выбор токолитиков ограничен. Симпатомиметики (тербуталин, ритодрин и т.п) следует избегать, так как они усугубляют гипергликемию и могут привести к кетоацидозу. Если отсутствует заболевание почек  и неконтролируемая гипертензия у матери, может быть использован индометацин. Но индометацин не должен назначаться после 32 недель. Препаратом выбора при угрозе преждевременных родов является магния сульфат. При риске преждевременных родов также назначают кортикостероиды, но с осторожностью, так как они имеют гипергликемическое действие.

Роды у пациенток с сахарным диабетом

Определение срока родоразрешения у беременной с сахарным диабетом имеет большое значение. Учитывают уровень глюкозы в крови матери, наличие осложнений, предполагаемый вес плода, состояние плода и объем амниотической жидкости. Считается, что гипергликемия у плода подавляет секрецию компонента сурфактанта, необходимого для созревания легких плода.

У многих пациенток с хорошо контролируемым сахарным диабетом, роды могут быть индуцированы в 39-40 недель. Перед плановым кесаревым сечением рекомендуется выполнение амниоцентеза в том случае, если отсутствуют точные данные о сроке беременности или при сроке раньше 39 недель. При высоком уровне индекса лецитин/сфингомиелин (L/S более 2.0) имеется низкий риск РДС, даже при отсутствии фосфатидилглицерола (PG) в случае хорошего контроля над уровнем глюкозы в крови беременной.  Величины L/S могут быть искажены в случае присутствия в амниотической жидкости крови, мекония и т.п. В этом случае более информативным является показатель PG. В некоторых случаях амниоцентез выполняют повторно до подтверждения наличия зрелости легких плода.

Если тестирование плода дает угрожающие результаты, взвешивают риск рождения незрелого ребенка против риска нахождения плода внутриутробно.

Очень важно, чтобы во время родов пациентка имела нормальный уровень глюкозы (менее 100 мг/дл(5.6 мМ/л)). Так как материнская гипергликемия ведет к гиперинсулинемии у плода, после родов у новорожденного имеется высокий риск развития тяжелой гипогликемии, что может привести к судорогам и смерти.

Оптимальным способом ведения родов при сахарном диабете является постоянная внутривенная инфузия раствора инсулина и глюкозы. При плановой индукции родов пациентке назначают вечером накануне родов обычную дозу инсулина. Утром в день индукции родов обычную дозу инсулина не дают.

В зависимости от начального уровня глюкозы при поступлении в родильное отделение пациентке назначают внутривенное введение жидкости в соответствии со следующими принципами:

Введение физиологического раствора продолжают до появления активных схваток или до падения уровня глюкозы менее 70 мг/дл. После этого начинают введение раствора 5% глюкозы (с физиологическим раствором или раствором  Рингера содержащим лактат). Скорость инфузии регулируют в зависимости от уровня глюкозы.

С целью достижения уровня глюкозы – 80-100 мг/дл возможно и болюсное введение инсулина короткого действия. Уровень глюкозы в крови проверяется каждые 1-2 часа с последующей коррекцией скорости введения жидкостей и инсулина.

Уровень глюкозы в крови  (мг/дл)    Доза инсулина (Ед/час)     Жидкости

<100 мг/дл (5.6 мМ/л)                                      0                                              Глюкоза 5%, раствор Рингера

100-140  мг/дл (5.6 -  7.8 мМ/л)                      1.0                                            Глюкоза 5%, раствор Рингера

141-180  мг/дл (7.9 – 10.0 мМ/л)                     1.5                                            Физиологический раствор

181-220 мг/дл  (10.1 – 12.2 мМ/л)                   2.0                                            Физиологический раствор

>220  мг/дл (12.2 мМ/л).                                  2.5                                            Физиологический раствор

 

Вопрос о предпочтительном методе родоразрешения остается противоречивым. При предполагаемом весе плода более 4000 г высок риск развития дистоции плечиков, при весе более 4500 г показано кесарево сечение. При плановом кесаревом сечении утреннюю дозу инсулина не вводят. Уровень глюкозы контролируют часто как во время операции, так и после нее. После родов уровень глюкозы проверяют каждые 4 часа. При этом проводится внутривенное введение 5% раствора глюкозы и раствора Рингера с лактатом или физиологического раствора со скоростью примерно 125 мл в час. В начале послеродового периода инсулин короткого действия используется только при превышении уровня глюкозы 150 мг/дл (8.3 мМ/л). После того, как пациентка перешла на диабетическую диету, инсулин снижают до одной трети – половины дородовой дозы.

 

Диабетический кетоацидоз:

У беременных женщин диабетический кетоацидоз может иметь место и при уровне глюкозы менее 200 мг/дл (11.1 мМ/л), может развиваться с большей скоростью, чем у небеременных женщин. Хотя материнская смертность при правильном лечении встречается редко, гибель плода может иметь место в 50% случаев диабетического кетоацидоза. Антенатальное введение глюкокортикоидов с целью созревания легких может спровоцировать или утяжелить кетоацидоз.

Лечение заключается, прежде всего, в быстрой внутривенной гидратации. Вводят 1 литр нормального физиологического раствора в течение 1 часа, с последующим введением 250 мл жидкости в час. В первые 24 часа может потребоваться введение 3-5 литров жидкости. Инсулинотерапия состоит во введении обычного инсулина в дозе 0.1 ЕД/кг внутривенно быстро, затем внутривенная инфузия проводится со скоростью 5-10 ЕД/час. Если уровень глюкозы не снижается на 25% в первые 2 часа лечения, количество инсулина удваивается. При достижении уровня глюкозы 250 мг/дл (13.9 мМ/л) начинают внутривенное введение 5% глюкозы. Скорость введения инсулина должна быть снижена до 1-2 Ед/час при достижении ее уровня в крови 150 мг/дл (8.3 мМ/л). Внутривенное введение глюкозы и инсулина продолжают до исчезновения кетонов в моче. Если только уровень калия плазмы крови не превышает 5.5 мЭкв/л и не нарушен отток мочи, вместе с инсулинотерапией должно быть начато заместительное внутривенное введение калия (20-40 мЭкв/л).

Бикарбонат натрия добавляют в том случае, если рН артериальной крови ниже 7.10. Уровень глюкозы и электролитов в плазме, а также газы артериальной крови мониторируют примерно каждые 4 часа. Когда пациентка  снова становится способной принимать пищу через рот, возвращаются к обычному режиму введения инсулина.

 

Гипогликемия

Строгий контроль уровня глюкозы рекомендуемый во время беременности несет в себе повышенный риск развития гипогликемии. Присутствие неукротимой рвоты в начале беременности также предрасполагает пациенток к тяжелой гипогликемии. До 45% беременных пациенток  с сахарным диабетом типа 1 имеют достаточно тяжелые эпизоды гипогликемии, требующие госпитализации или перевода в палаты интенсивной терапии. Тяжелая гипогликемия имеет тератогенный эффект в ранние сроки беременности. При мягких симптомах и хорошей ориентации пациентки, ей дают комплексные углеводы через рот (например, молоко, хлеб, печенье). При тяжелых симптомах и риске аспирации, вводят внутривенно 1 ампулу 10% глюкозы, а затем проводят внутривенную инфузию 5% глюкозы с раствором Рингера или физиологическим раствором.

 

 

Имеет ли значение скрининг на гестационный сахарный диабет?

В февральском номере “Журнала Канадской Медицинской Ассоциации” (CMAJ • February 18, 2003;p403, статья доступна по адресу Интернет - http://www.cmaj.ca/cgi/content/full/168/4/403) Christian Ouzilleau с сотрудниками опубликовали отчет о выполненном ретроспективном исследовании, в которое было включено 300 беременных женщин высокого риска, имеющих в 24-28 недель беременности ненормальные результаты скрининга (более 8.0 мМ/л) в тесте с нагрузкой 50 г глюкозы. Женщинам в последующем был проведен 3-х часовой тест на толерантность к глюкозе с нагрузкой в 75 г глюкозы(OGTT). Беременные подвергались минимальным лечебным вмешательствам или же вообще не имели никаких вмешательств по поводу ненормальности результатов тестов.  Основная группа беременных сравнивалась с контрольной группой беременных, также состоящей из 300 человек, но при начальном скрининге имевших нормальные результаты тестов.

Из 300 женщин основной группы, у 76 (25.3%), уровень глюкозы в плазме через 2 часа после нагрузки 75-г глюкозы имел значение более 7.8 мМ/л, но только 6 из них получали инсулин. У тридцати (10.0%) новорожденных в этой группе имелась макросомия (вес на уровне или более 90-й перцентили). Эта пропорция не отличается значительно от пропорции в контрольной группе (25 или 8.3%). После исключения 6 женщин, получавших лечение инсулином, авторы проанализировали корреляцию между весом новорожденного при рождении и тремя различными вариантами оценки толерантности к глюкозе: при скрининге (через 1 час после нагрузки 50-г глюкозы), при измерении уровня глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. В каждом из 3-х вариантов, прогрессивно возрастающие значения уровня глюкозы в плазме были ассоциированы с весом при рождении, хотя корреляция была слабой во всех случаях. Авторы также провели множественный регрессионный анализ того, являются ли значения уровня глюкозы плазмы натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы независимыми предсказывающими показателями в отношении веса новорожденного. В обоих случаях уровень глюкозы в плазме оставался независимым предиктором, но корреляция была ниже, чем в первоначально проведенном анализе. Множественный регрессионный анализ также показал, что вес перед беременностью, прибавка веса за беременность, повторность родов имеют значительную позитивную ассоциацию с весом новорожденного. Наоборот, курение имело отрицательную, значительную ассоциацию с весом новорожденного. Курение, вес перед беременностью и прибавка веса за беременность имели более сильную корреляцию, чем результаты оценки уровня глюкозы в плазме натощак или через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы. Эти результаты подтвердили данные других авторов, показавших, что помимо гестационного диабета, другие факторы риска ассоциированы с макросомией плода. Способность показателя уровня глюкозы в плазме (в скрининговом тесте с 50 г нагрузки глюкозы, натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы) предсказывать вес плода на уровне 90-ой перцентили и выше оценена исследователями как посредственная.

В статье не упоминается о доле пациенток, которым в действительности был диагностирован гестационный диабет во время беременности (Mathew Sermer, CMAJ • February 18, 2003; 168 (4)). По представленным данным можно оценить эту долю на уровне менее 12.7% или 13% (оценка произведена ретроспективно на основе критериев Американской диабетической ассоциации). В связи с этим, примерно у 90% исследуемых пациенток  в этом исследовании не было данных за гестационный  сахарный диабет и по этой причине нельзя было ожидать высокого уровня макросомии в исследуемой группе. Следовательно, в этой работе велика вероятность допущения ошибки второго типа.

Результаты исследования говорят о том, что усилия направленные на проведение скрининга с целью выявления гестационного диабета могут быть необоснованными. Но нельзя забывать о существовании данных других исследований, говорящих о том, что если при своевременно диагностированном гестационном диабете будут приняты меры, направленные на изменение поведения беременной, они могут существенно изменить исход беременности. Следует с осторожностью относиться к интерпретации исследования, проведенного неслепым методом, даже если имели место только минимальные вмешательства.

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна