Логика построения корригирующих медикаментозных программ нарушенного микробиоценоза кишечника у детей

( 0 Голосов )

Проблема «кишечного дисбактериоза» остается од­ной из самых спорных в педиатрии. В современной литературе имеется огромное количество работ, посвя­щенных этой теме. Зачастую сведения по диагностике и лечению, приведенные в этих источниках, весьма про­тиворечивы. Большое число статей посвящено теорети­ческим основам формирования дисбиоценоза кишеч­ника, а практические рекомендации по его коррекции нередко представляют собой перечисление отдельных групп препаратов, которые в той или иной мере способ­ны позитивно влиять на качественные и количественные изменения микробного пейзажа.

Дефицит конкретных этапных практических реко­мендаций по коррекции нарушенного микробного пей­зажа толстой кишки нередко приводит практического педиатра к использованию «метода проб и ошибок». При этом можно с грустью констатировать, что послед­них обычно бывает больше. Следует также сказать о том, что фармацевтический рынок в настоящее время перенасыщен разнообразными препаратами и биоло­гически активными добавками, которые производятся разными компаниями и сосуществуют в условиях жес­точайшей конкуренции.

Мы не считаем необходимым повторять краеуголь­ные истины заявленной проблемы, такие как свойства индигенной микрофлоры, этапы ее становления, причи­ны развития дисбактериозов кишечника и т.д. Эти тео­ретические основы подробно изложены в целом ряде публикаций, указанных в прилагаемом списке литерату­ры.

Двуединой задачей настоящей работы мы считаем попытку разъяснения некоторых спорных моментов, с одной стороны, и представление логической основы коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника, с другой.

Некоторые аспекты обсуждаемой проблемы мы по­зволили себе разделить на две категории: очевидное и непонятное.

Среди очевидных, практически постулированных в настоящее время положений следует отметить следую­щие:

•    нормальный микробиоценоз кишечника – основа здоровья макроорганизма

•    индигенная флора – краеугольный камень нор­мального функционирования биотопа толстой кишки

•    дисбактериоз толстой кишки – клинико–микро-биологическое понятие

дисбактериоз толстой кишки не является нозоло­гической формой и поэтому не может выступать в каче­стве диагноза.

В то же время существует несколько положений, да­леко не столь очевидных, зачастую непонятных для пра­ктического врача. Позволим себе обозначить их с не­большими комментариями.

1.Дисбактериоз, дисбиоз, «синдром избыточ­ного бактериального роста» – синонимы или принципиально разные понятия?

По мнению большинства авторов, пишущих на за­данную тему, дисбактериоз и дисбиоз в практическом приложении – понятия весьма близкие, почти синони­мические. Если, изучая результаты исследований био­топа толстой кишки, врач может оперировать данными только о бактериальной составляющей биоценоза, то ему в этом случае логичнее применить термин «дисбак-териоз». Если же врачу доступна качественная и количе­ственная оценка еще и других, не бактериальных компо­нентов микрофлоры (например, Candida albicans), то более уместно употребление термина «дисбиоз».

Здесь самое время напомнить читателям одно из самых точных, на наш взгляд, определений дисбактериоза (дисбиоза): качественные и количественные изме­нения состава кишечной микрофлоры с расширением сферы ее обитания.

Нередко в качестве альтернативы термину «кишеч­ный дисбактериоз» некоторые авторы предлагают ис­пользовать англоязычный термин «bacterial overgrows syndrome» – «синдром избыточного бактериального ро­ста». На наш взгляд, прямой перевод с английского не дает четкого понимания сути этого синдрома.

Под синдромом избыточного бактериального роста подразумевается транслокация условно патогенной ми­крофлоры (УПМ) в тонкую кишку из других биотопов с последующим ее ростом и развитием, а также повыше­ние содержания бактерий в тонкой кишке с нормальных 104 до 106 и выше. Он развивается вследствие конкрет­ных причин – недостаточности баугиниевой заслонки, резекции илеоцекального клапана, болезни Крона, дли­тельного приема антисекреторных препаратов и др.

Исходя из вышесказанного, ставить знак равенства между термином «дисбактериоз толстой кишки» и «син­дром избыточного бактериального роста» не вполне корректно.

2.Существуют ли клинические маркеры нарушенного микробиоценоза кишечника?

Согласно существующим представлениям, дисбак-териоз кишечника не имеет клинических эквивалентов. В то же время клиническая картина, безусловно, прису­ща целому ряду заболеваний, на фоне которых развива­ется дисбактериоз. В качестве примера можно назвать кишечные инфекции, хроническую патологию ЖКТ, син­дром мальабсорбции, глистно–паразитарную инвазию и др.

Формирующееся на этом фоне нарушение микро­биоценоза кишечника привносит дополнительные чер­ты в клиническую палитру основного заболевания, за­мыкая тем самым порочный круг. Проще говоря, педи­атр лечит основное заболевание, и одним из этапов это­го лечения является коррекция нарушенного микробно­го пейзажа. Фраза о том, что врач лечит дисбактериоз, в настоящее время выглядит одиозной.

3.Какова информативность бактериологиче­ского анализа кала (анализ кала на микробный пейзаж).

В последние годы в отечественной литературе поя­вилось немало статей, содержащих серьезную критику по отношению к анализу кала на микробный пейзаж. От­части эта критика справедлива, поскольку в целом ряде случаев нарушается технология сбора и сроки доставки материала в бактериологическую лабораторию, в каче­стве основного субстрата посева используется «кало­вая пробка», не учитывается холодовая нестабильность микрофлоры и т.д. Весьма важным аргументом крити­ков бактериологического посева является известный факт, согласно которому с помощью этого анализа мож­но выделить лишь 15–20 видов бактерий, в то время как в кишечнике их насчитывается около 500.

По нашему мнению, в случае соблюдения основных правил сбора материала и проведения анализа, доста­точного опыта сотрудников лаборатории, при условии использования современного оборудования, информа­тивность исследования может оказаться весьма высо­кой. Следует помнить, что вместе с бланком анализа пе­диатр получает целый ряд «подсказок» от микробиоло­га: степень дисбактериоза, чувствительность отдельных представителей УПМ к фагам (с указанием города выпу­ска), а также чувствительность к антибактериальным препаратам.

Одним из главных достоинств описанного метода является его уникальность, поскольку другие рекомен­дуемые методы исследования, как правило, недоступны практическому здравоохранению.

4.Насколько доступны и информативны современные методы исследования микробного пейзажа кишечника?

Большинство практических руководств по диагно­стике кишечного дисбактериоза упоминают новые ме­тоды, позволяющие более полно оценивать микробный спектр кишечника в целом. Здесь самое время перечис­лить эти методы с надеждой на их широкое внедрение в клиническую практику хотя бы в отдаленном будущем:

биохимический экспресс–метод определения
протеолитической активности супернатантов фекалий;

высоковольтный электрофорез на бумаге с целью обнаружения b–аспартилглицина, b–аспартиллизина,b–аланина, 5–аминовалериановой и γ–аминомасляной кислот и др.;

•    ионная хроматография (определение биогенных аминов, желчных и карбоновых кислот, ароматических соединений);

•    газожидкостная хроматография (обнаружение в фекалиях летучих жирных кислот — уксусной, валериа­новой, капроновой, изомасляной и др.);

•    исследование микрофлоры в биоптате тощей кишки, полученном в ходе эндоскопического исследо­вания.

Приходится с сожалением констатировать, что поч­ти все перечисленные методы не могут быть применены «на потоке», а значит, остаются уделом весьма неболь­шого числа клиник и являются, по сути, диагностикой для избранных.

Переходя к разделу коррекции нарушенного мик­робного пейзажа толстой кишки, необходимо отметить, что любые попытки схематизации в этом случае обрече­ны на провал. Невозможно заложить в схему лечения все возможные варианты течения заболевания, на фоне которого развивается дисбактериоз. Отсюда и огром­ное число рекомендаций: от монотерапии до примене­ния нескольких препаратов одновременно. На наш взгляд, лечение должно быть этапным, учитывающим индивидуальные особенности ребенка, специфику те­чения «основного» заболевания, результаты параклини­ческих исследований. Весьма распространенная ошиб­ка заключается в попытках лечить «бумагу», т.е. бланк анализа, а не больного. Нередко приходится с сожале­нием констатировать, что разговор педиатра с мамой маленького пациента начинается не с вопроса о жало­бах и далее об анамнестических подробностях, а с реп­лики мамы о том, что «у нас дисбактериоз» и с демонст­рации пресловутого бланка анализа кала на микробный пейзаж.

В качестве ситуационной задачи рассмотрим слу­чай заболевания у мальчика 6 месяцев. Комплекс жалоб ребенка в данный момент представлен нарушением стула (кашицеобразный, иногда жидкий, желто–зеле­ный, со слизью, непереваренными комочками), с часто­той до 5 раз в сутки, периодическим вздутием живота, недостаточными весовыми прибавками, периодически­ми срыгиваниями, частым беспокойством во сне, осо­бенно по ночам. При этом из анамнеза известно, что ре­бенок родился от 1–й беременности, протекавшей с ге-стозом второй половины, срочных родов на фоне преэк-лампсии, с массой 3600 г, длиной 52 см, оценка по Апгар 7/8. К груди приложен на 3 сутки (по состоянию матери), сосал активно.

Проблемы со стулом начались на 3–й неделе жизни (запоры). В течение трех месяцев родителям приходилось периодически использовать газоотводную трубку и микроклизмы для получения стула; неустойчивый стул – с 4–х месяцев. Весовые прибавки до 4–х месяцев адекватные. Первый прикорм введен в 4,5 месяца (каша), второй – в 5,5 месяцев (овощи). В настоящее время
масса тела 7600 г, находится на естественном вскармливании 5 раз по 180,0 (три грудных кормления + два прикорма). Аппетит удовлетворительный. В копрограммах – жирные кислоты (++), клетчатка переваримая (++),жир нейтральный (+), крахмал внеклеточный (+), лейкоциты – 6–8 в поле зрения. В анализе кала на микробный пейзаж: снижение содержания бифидобактерий до 107, лактобактерий – до 105, полноценной кишечной палочки до 106 с изменением ее качественного состава за счет появления лактозонегативных и гемолизирующих штаммов (до 25%), пролиферация УПМ – Staphylococcus aureus – до 106, Klebsiella oxytoca – до
105 г .

По совокупности клинико–анамнестических данных, а также результатов лабораторных исследований можно предположить течение инфекционного заболевания – энтероколита стафилококково–клебсиеллезной этио­логии, средней степени тяжести, с формированием на его фоне кишечного дисбактериоза 2 степени.

Первым этапом коррекции в данном случае может стать энтеросорбция. Сорбенты известны своей спо­собностью извлекать, фиксировать на себе и выводить из кишечника вирусы, микробы, их экзо– и эндотокси­ны, аллергены, биологически активные метаболиты, а также усиливать защитные свойства муцинового слоя кишечника. Выбор сорбентов в настоящее время доста­точно велик: энтеросгель, зостерин–ультра, фильтрум и др. Курс лечения – 3–5 дней.

На втором этапе встает наиболее серьезный вопрос о микробной деконтаминации. Проблема эрадикации причиннозначимого инфекционного фактора может быть решена с помощью одного из трех шагов.

Первый – применение антибиотиков. Здесь сле­дует сразу же оговориться, что их нужно назначать в ос­новном при тяжелом течении заболевания (реже – среднетяжелом), и для такого решения педиатра нужны ве­ские основания (состояние ребенка, нарушение трофологического статуса, выраженные изменения паракли­нических показателей). Как правило, это госпитальные случаи, и мы не будем подробно их рассматривать.

Второй возможный шаг – применение бактерио­фагов. Преодолевая скепсис многих педиатров, следу­ет все же сказать, что при легких и среднетяжелых фор­мах заболевания и правильном подборе препарата их эффективность может оказаться весьма значимой. Весьма популярны в педиатрической среде такие бакте­риофаги как стафилококковый, клебсиеллезный, ком­бинированный пиобактериофаг, поливалентный пиоба-ктериофаг, интестибактериофаг и др. Длительность их применения обычно не должна превышать 10 дней. До­пустимо также назначение бактериофагов небольшими повторяющимися курсами (например, 2–3 курса по 5 дней с интервалом между курсами в 3 дня).

Немало дискуссий вызывает путь введения бакте­риофага. В аннотациях к препарату советуют наряду с пероральным использовать ректальный путь введения. На наш взгляд, введение препарата в микроклизме не всегда эффективно, поскольку большая его часть не удерживается в кишке. Использование газоотводной трубки для этих целей требует определенного техниче­ского навыка. В случае затруднений при высоком введе­нии трубки следует отказаться от этого пути и ограни­читься приемом пероральным лекарства.

Третий возможный вариант достижения микробной деконтаминации заключается в использовании кишечных антисептиков. Среди них прекрасно зарекомендовали себя препараты нитрофуранового ряда (эрцефурил, фуразолидон), оксихинолоны (интетрикс, хлорхинальдол), препараты нитроксолинового ряда (нитроксолин, 5–НОК), макмирор. У большинства из них отмечен широкий спектр антибактериальной активности в отно­шении наиболее значимых в детской практике микроб­ных агентов: стафилококка, протея, клебсиеллы, пато­генных эшерихий и др. Наиболее универсальный среди них – эрцефурил. Эти препараты применяются курсом до 7 дней.

Третий этап коррекции нарушенного микробиоце­ноза кишечника предусматривает назначение пребиотиков – веществ или пищевых компонентов, которые используются полезными микроорганизмами в процес­се их роста. Среди наиболее популярных пребиотиков можно назвать хилак–форте, дюфалак (лактулоза), эу-бикор, кальция пантотенат. Эти препараты снижают рН кала, активируют иммунитет, снижают потенциал роста клостридий и кандиды, усиливают регенерацию эпите­лия толстой кишки и др. У них должна быть своя
«тера­певтическая ниша», и их не следует сравнивать с проби-отиками. Продолжительность третьего этапа обычно не превышает двух–четырех недель.

Четвертый этап – назначение пробиотиков, т.е. микроорганизмов, являющихся представителями нор­мальной микрофлоры ЖКТ и оказывающих положитель­ное влияние на здоровье. Среди их свойств можно на­звать синтез органических кислот и протеаз, конкурент­ное действие (конкуренция за рецепторы адгезии с УПМ), ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов, выделение ферментов, стимуляция иммунного ответа и др.

Среди огромного массива пробиотиков сложно вы­брать наиболее предпочтительный вариант. Как прави­ло, назначаются моновалентные препараты, содержа­щие живые бифидобактерии (бифидумбактерин жид­кий, биовестин, бифилонг и др.), лактобактерии (лакто-бактерин, ацилакт, ламинолакт и др.) и комбинирован­ные пробиотики (биовестин–лакто, бификол, примадо-филюс и др.). Продолжительность этапа – 2–4 недели.

Особняком стоит группа препаратов–универсалов, обладающих пробиотическим и антимикробным комп­лексным действием. Среди этих препаратов можно вы­делить «Линекс», в капсуле которого содержится не ме­нее 1,2×107 живых бактерий: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum и Streptococcus faec-um SF68. Эти бактерии, продуцируя молочную кислоту, создают в кишечнике кислую среду, которая неблаго­приятна для размножения и персистенции патогенных микроорганизмов, что позволяет говорить о
пребиотическом действии препарата. Неблагоприятные условия для жизнедеятельности патогенных микроорганизмов приводят к санации (деконтаминации) кишечника.

Компоненты препарата обусловливают весь спектр пробиотических «услуг»: участвуют в обмене и синтезе витаминов В1, В2, В3, фолиевой кислоты, витаминов К, Е, С, создают благоприятные уcловия для всасывания же­леза, кальция, витамина D, участвует в обмене холесте­рина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот и т. д .

«Линекс» обладает и некоторыми ферментативными свойствами. Лактобактерии и молочнокиcлый стреп­тококк участвуют в ферментативном расщеплении бел­ков, жиров и cложных углеводов (в том числе оказывая умеренный заместительный эффект при лактазной
не­достаточности).

Очень важно, что «Линекс» содержит те виды бифи-до– и лактобактерий, которые необходимы детскому организму и выделены из кишечника здорового челове­ка. Учитывая особенности распределения микрофлоры на протяжении ЖКТ – преобладание лактобактерий и молочнокислого стрептококка в тонкой, а бифидобакте-рий – в толстой кишке, мы можем утверждать, что пре­парат обеспечивает поступление микрофлоры точечно и в оптимальных соотношениях.

«Линекс» имеет также принципиальное преимуще­ство перед некоторыми препаратами, действующей субстанцией которых являются микроорганизмы, в нор­ме отсутствующие в кишечнике. Речь идет о споросо-держащих пробиотиках, применение которых у детей раннего возраста с высокой степенью контаминации УПМ и снижением общего и/или местного иммунитета может оказать негативное влияние на течение заболе­вания, вплоть до генерализации воспалительного про­цесса.

Важной особенностью микроорганизмов, входящих в состав препарата, является их устойчивость к анти­биотикам и химиотерапевтическим средствам, рези­стентность к пенициллинам, в т.ч. полусинтетическим, макролидам, цефалоспоринам, фторхинолонам и тет-рациклинам. Это обстоятельство позволяет применять «Линекс» на фоне антибиотикотерапии.

Педиатрам следует помнить о том, что в определен­ных ситуациях «Линекс» может применяться в качестве средства монотерапии при нетяжелом течении заболе­вания, повлекшего за собой развитие кишечного дисба-ктериоза. Помимо этого, препарат может замещать со­бой второй и четвертый этапы коррекции нарушенного микробиоценоза. Вряд ли нуждается в дополнительном комментарии известный антидиаррейный эффект «Линекса».

Вернувшись к нашей ситуационной задаче, мы мо­жем обсудить терапию основного заболевания и кор­рекцию нарушенного микробного пейзажа на основа­нии логического построения, приведенного выше. Пре­жде всего были внесены изменения в рацион питания: предложено убрать один из прикормов (овощи), заме­нив его грудным молоком на все время лечения (в слу­чае, если ребенок находится на смешанном или искус­ственном вскармливании, можно рекомендовать кисло­молочные смеси (1–3 кормления), а также смеси с пре– и/или пробиотическим эффектом).

На первом этапе ребенку был назначен зостерин–ультра на 5 дней, затем – эрцефурил на 7 дней в возрастной дозе, далее – хилак–форте на 14 дней с пе­реходом на прием Линекса (14 дней). Начиная со второ­го этапа лечения, ребенку был назначен креон в возрастной дозе на 10 дней.

Под влиянием проведенного лечения произошли существенные позитивные сдвиги в состоянии ребенка: улучшился аппетит, нормализовался стул, исчезли и другие признаки «нижней» диспепсии. За время лечения ребенок прибавил в массе 1100 г.

Следует подчеркнуть, что изолированная коррекция дисбактериоза, без учета состояния желчевыводящей системы и экзокринной функции поджелудочной желе­зы патогенетически «неполноценна». Поэтому парал­лельно предложенной выше терапии показано назначе­ние ферментативных препаратов, а также средств, об­ладающих гепатопротекторным и/или желчегонным эф­фектом. При необходимости возможно назначение им-мунокорригирующей терапии. Каждый из препаратов указанных групп желательно подключать к терапии, на­чиная со второго этапа лечения.

Составление программы коррекции нарушенного микробиоценоза кишечника у ребенка – дело творче­ское и не подлежит схематизации. Педиатр должен чув­ствовать динамику развития процесса, оценивая ма­лейшие позитивные или негативные сдвиги в состоянии ребенка, отдавая себе отчет в том, что здоровая микробиота – основа здоровья макроорганизма.

Литература

1.Бельмер С.В. Антибиотик–ассоциированный дисбактериоз кишечника. // РМЖ, 2004; 12 (3).

2.Бельмер С.В., Хавкин А.И. Гастроэнтерология детского возраста. М.: ИД Медпрактика–М, 2003. – 360 с.

3.Михайлов И.Б., Корниенко Е.А. Применение про– и пребиотиков при дисбиозе кишечника у детей (методическое пособие для врачей). С–Пб.: 2004, с.23.

4.Урсова Н.И. Современные технологии в коррекции дисбактериозов у детей (учебное посо­бие). М., 2003, с.83.

5.Хавкин А.И. Микроэкология кишечника и аллергия. // Лечащий врач, 2003; 2.

6.Холодова И.Н., Ильенко Л.И., Демин В.Ф. и др. Новые возможности диагностики и лечения дисбиотических нарушений кишечника у детей // РМЖ, 2003; 11 (20).

7.Шендеров Б.А. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., Грантъ., 1998, с.287.

8.Bengmark S. Colonic food: pre– and probiotics // Am J Gastroenterol, 2000; 95 (1 Suppl): S 5–7 [review]).

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна