Гипопаратиреоз

( 1 Голос )

ГИПОПАРАТИРЕОЗ - заболевание, обусловленное абсолютной или относительной недостаточностью паратирина.

Этиология и патогенез. Основными причинами гипопаратиреоза являются хирургическое удаление паращитовидных желез при операции на щитовидной железе, аутоиммунный процесс, лучевые воздействия на шею, сосудистые или воспалительные поражения, интоксикации (свинец, окись углерода, спорынья, морфин).

Особое место в качестве причины гипопаратиреоза занимают генетические дефекты развития 3-4-й жаберной дуги, что проявляется врожденной дисплазией паращитовидных желез. Описаны формы периферической нечувствительности к паратирину.

Аутоиммунная деструкция паращитовидных желез может быть ассоциирована с гипокортицизмом, инсулинзависимым сахарным диабетом, гипогонадизмом, гипотериозом, витилиго, гнездной плешивостью и другой аутоиммунной патологией. Развитие аутоиммунного гипопаратиреоза происходит на фоне генетической предрасположенности, ассоциированной с генами HLA и реализующейся через выработку специфических антител к клеткам паращитовидных желез.

Патогенез заболевания обусловлен нарушением фосфорнокальциевого обмена с развитием гипокальциемии и гиперфосфатемии вследствие нарушения реабсорбции кальция в почечных канальцах и его абсорбции в кишечнике. Одновременно нарушается образование эндогенного витамина D, что усугубляет перечисленные явления. В результате развивается нарушение проницаемости клеточных мембран, в первую очередь клеток нервной системы, что приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости и развитию повышенной судорожной готовности или тетании, психотических симптомов.

Клиническая картина. Ранние признаки -парестезии, похолодание конечностей, головные боли. Кожные покровы сухие, волосы и ногти ломкие. Как правило, отмечается усугубление перечисленных симптомов, вплоть до появления судорог, на фоне беременности, при поносах, лактации, употреблении мочегонных средств.

В стадии развернутых клинических проявлений выражены симптомы нарушения нервно-мышечной передачи, висцеральные и нервно-психические нарушения. Наиболее специфичными для гипопаратиреоза являются нарушения нервно-мышечной передачи, которые проявляются в виде судорог симметричных сгибательных мышц конечностей, мышц лица с последующим вовлечением в патологический процесс межреберных и диафрагмальных мышц, мышц гортани, пищевода. Характерно приступообразное течение болезни. Вне приступа отмечаются поносы, артериальная гипертензия, возможны явления корона-роспазма, нарушения дермографизма. Постепенно развивается центральная симптоматика в виде эпилептиформных припадков, паркинсонизма, диплопии, нарушений памяти. При длительном течении заболевания развиваются катаракта, изменения зубочелюстной системы, периферические кальцификаты (подкожные или во внутренних органах или лимфатических узлах).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз устанавливается на основании совокупности клинических проявлений и лабораторно-инструментальных данных. Для выявления скрытой гипокальциемии и повышенной мышечной возбудимости определяются характерные симптомы: симптом Хвостека - сокращение мышц лица при постукивании в месте выхода слухового нерва перед слуховым проходом; симптом Труссо - появление судорог в кисти через 2-3 мин после перетягивания плеча манжеткой или жгутом; симптом Вейсса - сокращение мышц век и лба при поколачивании у наружного края глазницы и другие.

Лабораторные критерии гипопаратиреоза:

1. Гипокальциемия (ниже 2,25 ммоль/л), гиперфосфатемия (выше 1,6 ммоль/).

2. Гипокальциурия, фосфатурия.

3. Гиперпротеинемия (при сохраненном соотношении альбуминов и глобулинов).

4. Содержание паратирина в сыворотке* снижено, экскреция цАМФ с мочой резко угнетена.

5. При развитии аутоиммунной формы гипопаратиреоза фиксируются изменения в иммунограмме (повышение уровня Ig, Т-хелперов, количества и активности В-лимфоцитов). Возможно выявление специфических антител к паратиреоидным клеткам.

6. Нарушение КЩС - смещение рН в сторону алкалоза (>7,4).

При рентгенографии выявляются кальцификаты различной локализации. На ЭКГ регистрируются снижение вольтажа и удлинение интервалов Q-Тн S-T, укорочение интервала Т-Р.

Дифференциальный диагноз проводится с состояниями, сопровождающимися гипокальциемией или судорожным синдромом.

Тетании могут развиваться при синдроме мальабсорбции, нарушении функции почек, рахите, беременности, гипервентиляции, поражениях ЦНС, спазмофилии. Характерным отличием является отсутствие совокупности перечисленных лабораторных признаков и анамнез заболевания.

Лечение. В лечении выделяются мероприятия, направленные на купирование гипопаратиреоидного криза (тетании) и профилактическое поддержание нормального уровня кальция и фосфора в крови.

При приступе судорог внутривенно вводится 10 % раствор хлорида или глюконата кальция в количестве от 10 до 50 мл (в зависимости от выраженности приступа). В связи с выведением кальция из организма через 6-8 ч инфузию следует повторить (до 3 раз в сутки). Целесообразно внутривенное введение 25 % раствора сульфата магния (10-20 мл), седативных и противосудорожных препаратов (мидокалм, хлоралгидрат, карбамазепин в среднетерапевтических дозах).

Для лечения вне приступов рекомендуется диета, обогащенная кальцием, магнием и витамином D (молочные продукты, яичные желтки, цветная капуста, рыба, печень и др.). В связи с невозможностью ограничения в рационе фосфора желательно использование гидроокиси алюминия, которая препятствует всасыванию фосфора. Основу заместительной терапии составляют препараты кальция (хлорид, глюконат, лактат) - 1-3 г/сут. Для улучшения абсорбции кальция в кишечнике и его реабсорбции в почечных канальцах назначаются препараты витамина D: эргокальциферол по 200-100 тыс МЕ/сут, дигидротахистерол по 1-2 мг/сут, холекальциферол по 0,5-1 мкг/сут.

Существует альтернатива заместительной терапии паратиреоидином (20-100 ЕД/сут). Использование паратиреоидина ограничено в связи с возможностью развития резистентности или аллергических реакций.

Прогноз благоприятный при адекватной заместительной терапии. В случае отсутствия рационального лечения частые тетанические приступы, изменения в ЦНС, развитие катаракт приводят к резкому ограничению трудоспособности.

ГИПОПИТУИТАРИЗМ - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов передней доли гипофиза и вторичной недостаточностью периферических эндокринных желез. Выделяются парциальный (выпадает изолированно продукция одного гормона гипофиза) и тотальный, или пангипопитуитаризм (страдают все функции гипофиза). Гипопитуитаризм, развивающийся в послеродовом периоде вследствие массивной кровопотери, получил название синдрома Шихена.

Этиология и патогенез. Основу патогенеза составляет недостаточная секреция гормонов передней доли гипофиза (соматотропина, кортикотропина, лютропина, фоллитропина, тиротропина, пролактина). Причинами нарушения продукции гормонов могут быть воспалительные процессы, травмы мозга, в том числе и хирургические, сосудистая патология (при коллагенозах, аневризмы), массивные кровопотери, аутоиммунные поражения, лучевые и токсические воздействия, опухоли. В результате действия первичного поражающего агента развивается деструкция клеток гипофиза с нарушением продукции гормонов. Как правило, влияние этиологического фактора приводит к одновременному поражению нескольких видов клеток гипофиза и снижению продукции нескольких гормонов. Отсутствие гипофизарной стимуляции сопровождается развитием вторичных гипофункций периферических эндокринных желез (гипотиреоза, гипокортицизма, гипогонадизма). Снижение продукции соматотропина сопровождается влиянием на синтез белка и проявляется нарастающей атрофией мускулатуры, спланхномикрией, вплоть до кахексии. Гипопролактинемия сопровождается агалактией, усугубляет нарушения половой функции.

Клиническая картина. Клиническая картина зависит от степени выпадения различных гипофизарных функций. Как правило, очередность выпадения функций следующая: гонадотропная и пролактотропная, тиротропная, кортикотропная, соматотропная. Ранние симптомы зависят от возраста манифестации заболевания и пола пациента. В подростковом периоде отмечается задержка пубертации (костный возраст отстает от календарного, возможна задержка роста, у девочек не наступает менархе, у мальчиков - адренархе). В зрелом возрасте у женщин нарушается менструальный цикл, выпадают волосы в подмышечных впадинах и на лобке, отмечается гипотрофия молочных желез и наружных половых органов. У мужчин основным проявлением заболевания являются нарастающая мышечная слабость, исчезновение либидо и снижение потенции. Кроме того, появляются признаки гипотиреоза (сухость кожи, адинамия, запоры, метеоризм, отечность и др.) и гипокортицизма (артериальная гипотензия, снижение сопротивляемости инфекциям, гипогликемические и диспептические реакции и др.).

При экстраселлярном росте опухолей гипофиза возможны нарушения зрения (атрофические изменения на глазном дне и нарушения полей зрения в виде битемпоральной гемианопсии) и обоняния. Вовлечение в патологический процесс гипоталамуса может сопровождаться нарушениями терморегуляции, сна, аппетита, развитием несахарного мочеизнурения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Для установления диагноза необходимо сопоставление данных анам неза, осмотра. Однако достоверно диагноз может быть подтпсрж ден только при помощи лабораторных исследований. Лабораторные критерии:

1. Базальные уровни тропных гормонов снижены (тиротропин, кортикотропин, лютропин, фоллитропин, пролактин, соматотропин). Нельзя забывать о возможности парциального гипопитуитаризма.

2. При сохранении базальной секреции в пределах нормальных значений проводятся пробы для оценки резерва функции гипофиза. Оценка кортикотропной функции осуществляется при пробе с метопироном или кортиколиберином. Состояние тиреотропной функции оценивается по тесту с тиролиберином. Резерв соматотропной функции фиксируется при нагрузке инсулином, клофелином или аргинином.

3. Возможно проведение косвенной оценки по периферическим гормонам (тироксин, трийодтиронин, кортизол, тестостерон, эстрадиол, прогестерон) и отсутствию их реакции на введение соответствующих тропных гормонов.

4. Косвенными критериями служат анемия, гипогликемия, гиперкалиемия.

При подозрении на опухоль гипофиза обязательной является визуализация турецкого седла (рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография). Аутоиммунные гипофизиты характеризуются выявлением антител к клеткам гипофиза.

Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, сопровождающимися резким снижением массы тела (злокачественные опухоли, энтероколиты, туберкулез, нервная анорексия), анемией (туберкулез, болезни крови). Решающими являются результаты гормональных исследований, хотя при выраженной кахексии возможно нарушение продукции гормонов гипофиза вследствие стойкой и выраженной гипопротеинемии.

В клинической практике наиболее актуально дифференцировать гипопитуитаризм с нервной анорексией. Общие признаки: плохой аппетит, похудание. Отличия: при нервной анорексии сохраняется двигательная активность, начало заболевания связано с сознательным стремлением похудеть, сохраняются вторичные половые признаки.

Лечение. Лечение гипопитуитаризма направлено на восстановление гормонального дефицита и, в некоторых случаях, на ликвидацию причины заболевания. Причина гипопитуитаризма уточняется и лечится совместно с невропатологами или нейрохирургами.

Заместительная терапия для коррекции гормональной недостаточности проводится тройными или периферическими гормонами.

Для коррекции гипогонадизма у мужчин назначаются андрогенные препараты короткого (метилтестостерон, провирон) или пролонгированного (тестостерона пропионат, сустанон) действия в среднетерапевтических дозах. В последние годы с этой целью начали использовать специальные пластыри. В молодом возрасте (пубертат и до 20-25 лет) рекомендуется чередовать андрогенную терапию с введением хорионического гонадотропина (500-1500 ЕД 2-3 раза в неделю).

Женщинам проводится циклическая гормональная терапия эстрогенами и прогестинами с целью воссоздания нормального менструального цикла (микрофоллин по 0,05 мг/сут с первого дня цикла в течение 15-20 дн, а в последующие 6 дн - прегнин по 10 мг/сут). Возможно использование синтетических эстрогенгестагенных препаратов (триквилар, ригевидон, бисекурин, марвелон и др.). После ликвидации атрофических процессов в половых органах и при необходимости создания овуляторного цикла и альтернативы беременности используются различные комбинации хорионического или менопаузального гонадотропинов. Лечение продолжается до наступления возраста менопаузы, затем пациентки переводятся на заместительную гормональную терапию (климен, климонорм, овестин и др.).

Для коррекции тиреоидной недостаточности используются тиреоидные гормоны (см. ГИПОТИРЕОЗ).

Гипокортицизм устраняется назначением препаратов синтетического адренокортикотропного гормона (цинк-АКТГ, синактен депо, новоктен депо) в дозе 1 мг в 2-3 дня. При невозможности лечения препаратами АКТГ могут быть использованы глюкокортикоиды (см. ГИПОКОРТИЦИЗМ).

Ранее для стимуляции белкового обмена и коррекции клеточного метаболизма рекомендовалось назначение анаболических стероидов, витаминов. В настоящее время с этой целью используется биосинтетический (рекомбинантный) соматотропный гормон, который назначается пожизненно.

Прогноз зависит от качества заместительной гормональной терапии.

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна