Гиперинсулинизм

( 2 Голосов )

ГИПЕРИНСУЛИНИЗМ - состояние, обусловленное повышением секреции инсулина и проявляющееся гипогликемическими состояниями.

Этиология и патогенез. Гиперинсулинизм подразделяется на панкреатический и внепанкреатический. Причиной панкреатической формы заболевания являются инсулин-продуцирующие опухоли (доброкачественные инсулиномы или, реже, злокачественные незидиобластомы); гиперплазия островков Лангерганса; снижение продукции глюкагона. Внепанкреатический гиперинсулинизм чаще всего является следствием нарушения всасывания углеводов после резекции желудка; диффузных поражений печени (гепатит, рак); злокачественных опухолей любой локализации при быстром росте или распаде; эктопических опухолей, сопровождающихся избыточной продукцией инсулина (например, рак легких); гипокортицизма; гипопитуитаризма и др. При использовании инсулина может развиться ятрогенный гиперинсулинизм.

Абсолютный или относительный избыток инсулина приводит к возникновению основного симптомокомплекса - гипогликемии, вследствие которой развивается гипоксия, в первую очередь центральной нервной системы. При прекращении поступления глюкозы в мозговую ткань уже через 5-7 мин в ней происходят необратимые изменения и постепенно гибнут элементы коры. Повторение гипогликемических реакций постепенно приводит к развитию необратимых изменений в головном мозге с развитием постгипогликемической энцефалопатии. Одновременно в ответ на снижение глюкозы крови активизируется секреция норадреналина, глюкагона, СТГ, кортизола. Избыток норадреналина вызывает тахикардию, тремор, потливость, беспокойство, чувство голода.

Клиническая картина. Наиболее часто первые гипогликемические состояния развиваются по утрам натощак, после физической нагрузки или голодания. Первыми признаками являются головная боль, изменение настроения, чувство голода, потливость, тахикардия. Часто гипогликемии проявляются сонливостью с последующей головной болью и общим дискомфортом. Если при появлении указанных признаков пациент вовремя принимает пищу, гипогликемия купируется (возможно самопроизвольное купирование гипогликемии за счет выделения контринсулярных гормонов). Степень выраженности гипогликемии зависит от ее причины, длительности и степени гиперинсулинизма. Прогрессирование процесса сопровождается нарастанием симптоматики - появляются тонико-клонические судороги, поведение больных становится неадекватным (производят впечатление опьяневших, могут съесть чужую пищу и т.д.). О характере приступа чаще всего пациенты рассказать не могут из-за ретроградной амнезии.

Хроническое повторение гипогликемии приводит к нарастанию массы тела и развитию ожирения.

Диагноз. Гиперинсулинизм может быть заподозрен по клиническим проявлениям: ухудшение состояния натощак или после физической нагрузки, купирование приступа приемом

углеводистой пищи, прибавка массы тела и нарастание неврологической симптоматики (появляются патологические рефлексы Бабинского, Россолимо и др.; асимметрия периостальных рефлексов; снижаются память и умственная деятельность). Лабораторные критерии:

1. Снижение уровня глюкозы крови ниже 2,7 ммоль/л самопроизвольно или в процессе пробы с голоданием (голодание должно продолжаться не менее 12-18 ч).

2. Базальный уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) превышает 180 пмоль/л. Рекомендуется использовать индекс ИРИ/ глюкоза крови (в норме он ниже 40, а при гиперинсулинизме превышает 40). При невозможности установить диагноз по базальным показателям используются функциональные нагрузочные пробы (с глюкозой, глюкагоном, аргинином, кортизолом, адреналином, лейцином). Наиболее специфичной считается оральная проба с L-лейцином (0,2 мг/кг массы), контроль глюкозы крови проводится через 30-45 мин. Снижение уровня глюкозы ниже 2,3 ммоль/л свидетельствует о наличии гиперинсулинизма.

3. Вспомогательное значение имеет определение проинсулина, С-пептида, глюкагона.

4. Рекомендуется использование электроэнцефалографии (ЭЭГ), особенно в период приступа или сразу после его окончания. При этом регистрируются изменения альфа-ритма и появление медленных дельта-волн.

5. Обязательна визуализация поджелудочной железы (ультразвуковое сканирование или компьютерная томография) с целью выявления объемного образования - инсулиномы.

При отсутствии объемного образования в поджелудочной железе план обследования дополняется исследованием печеночных проб, инструментальными методами исследования для верификации патологии печени или опухолей другой локализации.

Дифференциальный диагноз проводится с эпилепсией, опухолями и сосудистыми поражениями головного мозга, диэнцефальным синдромом, неврастенией. Кроме того, необходимо проведение дифференциального диагноза с состояниями, сопровождающимися симптомокомплексом гипогликемии.

Лечение. Для купирования гипогликемии используются 40 % раствор глюкозы внутривенно (40-60 мл) или 1-2 мг глюкагона подкожно или внутримышечно (реже используется адреналин - 0,3-0,5 мл подкожно).

Инсулинома или незидиобластома подлежат хирургическому лечению (резекции или панкреатэктомии). Опухоли других локализаций, вызывающие гиперинсулинизм, также требуют хирургического лечения. В период предоперационной подготовки назначается гидрокортизон в дозе 100-150 мг/сут на 2-4 да, а после операции на поджелудочной железе используются ингибиторы секреции ферментов поджелудочной железы - трасилол или контрикал в дозах 20 000-50 000 ЕД/сут внутривенно.

В случае неэффективности хирургического лечения (при распространенном раковом процессе) может быть использован диазоксид в дозе 300-1200 мг/сут внутривенно или орально в сочетании с диуретиками.

Наличие гипопигуитаризма, гипокортицизма требует адекватной заместительной терапии. В случае других причин гиперинсулинизма рекомендуется частное и дробное питание, включение в комплекс лечения витамина Е.

ГИПЕРКОРТИЦИЗМ (БОЛЕЗНb И СИНДРОМ ИЦЕНКО-КУШИНГА) - состояние, развивающееся вследствие повышенной продукции гормонов коры надпочечников и проявляющееся характерным симптомокомплексом (атипичное ожирение, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена, половой функции, остеопороз и др.).

Этиология и патогенез. Гиперкортицизм подразделяется на болезнь Иценко-Кушинга (БИК) и синдром Иценко-Кушинга (СИК). Болезнь Иценко-Кушинга развивается вследствие последовательных нарушений продукции гипоталамических катехоламинов, кортиколиберина и его предшественника проопиомеланокортина; кортикотропина (АКТГ); гормонов коры надпочечников (глюкокортикоидов - ГК), минералокортикоидов (МК) и половых стероидов (ПС). Предрасполагающими факторами являются нейроинфекции, травмы головного мозга, дисгормональные периоды (пубертат, беременность, лактация, климакс). В процессе постоянной стимуляции возможно развитие АКТГ-продуцирующих аденом гипофиза и двусторонней гиперплазии и (или) аденоматоза коры надпочечников. При нормальном состоянии гипофиза гиперпродукция ГК, МК и ПС по закону обратной связи блокирует продукцию АКТГ, но при БИК чувствительность гипоталамуса к тормозящему воздействию периферических гормонов нарушена и их гиперпродукция монотонно продолжается.

Синдром Иценко-Кушинга объединяет состояния, вызванные изолированными опухолями надпочечников, продуцирующими ГК (кортикостерома или кортикобластома); АКТГ-эктопическим синдромом (продукция АКТГ-подобных пептидов вне гипофиза, например при раке легких, яичников, яичек, тимуса, поджелудочной железы и др.); ятрогенными причинами (длительный прием АКТГ или ГК).

Гиперкортицизм любой этиологии сопровождается однотипными нарушениями метаболических процессов и практически одинаковыми клиническими проявлениями.

Клиническая картина. Характерными признаками являются атипичное ожирение с отложением жира в области лица, шеи, туловища и его отсутствием на конечностях и появление багрово-цианотичных стрий на коже. Лицо становится “круглым”, а его цвет - пунцово-цианотичным. Характерны повышение артериального давления и медленно нарастающие явления миокардиодистрофии. Постепенно появляются клинические признаки остеопороза - боли в спине, уменьшение роста. Плохо заживают раны, хронизируются и вяло протекают воспалительные процессы. У женщин появляются признаки маскулинизации (гирсутизм, гипертрихоз, аменорея, гипертрофия клитора и т.д.). У мужчин вследствие феминизации нарушается потенция, возможно изменение голоса, развивается ложная гинекомастия. Появляются признаки сахарного диабета - полиурия и полидипсия. Фиксируются личностные изменения. Довольно часто наблюдается гиперпигментация кожных покровов.

Для БИК характерно сравнительно медленное прогрессирование. Новообразования надпочечников сопровождаются быстрым нарастанием симптоматики (характерно отсутствие гиперпигментации). АКТГ-эктопический синдром характеризуется появлением специфических для данной локализации неоплазии симптомов (кашель, гидроторакс, асцит, диарея и т.д.).

Диагноз и дифференциальный диагноз БИК и С И К. При выявлении характерной симптоматики для подтверждения диагноза гиперкортицизма используются неспецифические (эритроцитоз, гипергликемия, гипернатриемия, гипокалиемия) и специфические (гиперкортизолемия, повышенная экскреция с мочой 17-оксикортикостероидов и 17-кетостероидов) критерии. При наличии характерной симптоматики и отсутствии гиперкортизолемии проводятся специфические нагрузочные тесты, например “малый дексаметазоновый тест” (после 2-дневного приема 2 мг в сутки дексаметазона при гиперкортицизме не отмечается динамики уровня кортизола или 17-оксикортикостероидов). Далее проводится “большой дексаметазоновый тест” с увеличением дозы до 8 мг/сут для верификации БИК и СИК. При БИК отмечается супрессия кортизола и (или) 17-оксикортикостероидов, а при СИК их продукция автономна и поэтому не изменяется.

Пользу в установлении диагноза может оказать определение АКТГ (особенно при АКТГ-зависимых формах гиперкортицизма).

Обязательными являются визуализация области гипофиза и надпочечников. Для визуализации гипофиза используются рентгенография, компьютерная томография, магниторезонансная томография (желательно с введением контрастного вещества). Оценить размеры надпочечников можно при помощи ультрасонографии, селективной ангиографии, компьютерной томографии, изотопного сканирования с йод-холестерином. Сопоставление результатов позволяет верифицировать БИК и различные формы СИК (для выявления АКТГ-эктопического синдрома необходимо расширение плана обследования).

Кроме верификации БИК и СИК гиперкортицизм прихо-, дится дифференцировать с юношеским диспитуитаризмом, хроническим алкоголизмом, климаксом и т.д.

Лечение. При выявлении БИК основными патогенетическими методами лечения являются облучение межуточной области или транссфеноидальная аденомэктомия (при верификации аденомы гипофиза). Оптимальным методом лучевого воздействия является протонотерапия (80-100 Гр). Альтернативным вариантом может быть гамма-терапия (40-50 Гр). Отсутствие ремиссии диктует необходимость использования хирургических методов лечения - односторонней или даже двусторонней адреналэктомии (с последующей заместительной терапией ГК). Возможно медикаментозное лечение, однако его эффективность в виде монотерапии невысока. Используются препараты, угнетающие секрецию АКТГ (резерпин, ципрогептадин, бромкриптин), или средства, блокирующие синтез ГК в коре надпочечников (элиптен, хлодитан, митотан, 1-1,5 г/сут в течение 6-12 мес). Необходимо проведение симптоматической терапии (гипотензивные, сахароснижающие препараты, калийсберегаюшие мочегонные, средства коррекции остеопороза, иммуномодуляторы и др.).

Лечение СИК зависит от его формы: при изолированной опухоли надпочечника рекомендуется хирургическое лечение; АКТГэктопический синдром лечится как онкологическое заболевание конкретной локализации с возможным подключением ингибиторов стероидогенеза и лучевой терапии; при ятрогенном СИК необходимо максимально снизить дозу экзогенных ГК.

 

Добавить комментарий

Защитный код
Обновить

© 2012  При использовании материалов сайта активная ссылка на 4medic обязательна